一例严重脊柱畸形双胎妊娠孕妇行剖宫产的麻醉体会
患者，女，25岁。因停经32+1周，阴道流水7h，气短胸闷3d，于2013年12月16日急诊入住本院妇产科。查体：T38.4°C，P126次/min，BP106/62mmHg（1mmHg=0.133kPa），R26次/min，身高142 cm，体质量41kg。营养中等，神志清楚，精神较差，呼吸急促，口唇及甲床发绀，脊柱明显向后侧弯呈“S”畸形，不能平卧。
胸廓畸形，右侧胸部第10、11、12肋骨未触及，气管偏左，右肺呼吸音粗，左肺可闻及散在湿性啰音及呼气相喘鸣音。心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内侧0.5 cm处，搏动局限，律齐。腹部膨隆呈悬垂状，骨盆畸形，左髋关节僵硬固定，双下肢水肿。血常规示：WBC12.7x109/L，N0.89，RBC3.74x1012/L，Hb83g/L，HCT0.29，血小板计数（PLT）290x109/L。
血生化示：总蛋白（TP）48.6g/L，白蛋白（ALB）28.4g/L，K+6.22mol/L，其余正常。动脉血气分析示：PH7.31，PaCO2 67.5mmHg，PaO2 86mmHg。心电图示：心动过速。心脏彩超示：左室射血分数（LVEF）0.49%，左室舒张功能及收缩功能减低，心包腔内少量积液。
腹部B超示：宫内双胎，存活，一横位，一臀位;胎盘功能n级。胸部CT提示：双侧胸廓不对称，脊柱呈“S”形扭曲，右侧肋骨大部分融合，双肺下部实变，双侧胸膜积液，心包少量积液。临床诊断：（1）孕1产0，孕32+1周，双胎，先兆早产。（2）双胎妊娠，胎膜早破。（3）妊娠合并贫血（中度）。（4）先天性脊柱侧弯畸形。（5）先天性胸廓畸形，限制性通气功能障碍，呼吸性酸中毒，双下肺感染。
入院后给予保胎、抗炎、纠正贫血，吸氧改善心肺功能及营养支持对症治疗，同时积极做好剖宫产术前各项准备工作。系统治疗3d后症状有所改善，12月19日6：00患者腹部出现阵痛及不规律宫缩，呼吸急促，气短加重，为防止心肺功能进一步受损，决定行剖宫产终止妊娠。
患者于11：00推进手术室，由于严重脊柱侧弯畸形，颈部活动受限，无法平卧，只能在肩背部垫上大量的软垫，呈半卧位，由一名麻醉医师托下颌扣住面罩吸氧。为了防止反流误吸，静脉注射泮托拉唑40mg。连接多功能监测仪监测各项生命体征，BP126/76mmHg，R131次/min，R30次/min，面罩吸氧5L/min，静脉血氧饱和度上升为0.94。用利多卡因对咽喉部及舌表面进行充分的表面麻醉，当术者消毒铺巾完毕并用1%利多卡因局部麻醉后，准备切皮之前给予氯胺酮20mg静脉注射，待患者入睡后，置入3号双管喉罩，辅助呼吸，并经喉罩引流管插入胃管，以充分引流胃内容物。
手术开始4min后娩出一男婴（1800g，1minApgar评分6分，5minApgar评分10分），1min后挽出一女婴（1750g，1minApgar评分5分，5minApgar评分9分）。胎儿娩出后，给予咪达唑仑2mg，丙泊酚30mg，舒芬太尼15μg，维库溴铵6mg静脉注射，控制呼吸，维持呼气末二氧化碳（PETCO2）在40~50mmHg之间。麻醉维持吸入七氟烷和静脉泵注瑞芬太尼。
术中循环稳定，脉搏血氧饱和度维持在0.94~0.91之间。手术历时35min，术中输液700ml，出血160ml，尿量80ml，术毕10min后患者完全清醒，拔除喉罩，面罩吸氧血氧饱和度维持在0.9左右，转入ICU进一步治疗，15d后患者康复出院。
讨论
严重先天性脊柱侧弯畸形和胸廓畸形，使胸腔纵径变小，胸壁扩张受限，胸肺顺应性下降，通气功能严重受损，极易发生氧气吸入和二氧化碳排除障碍。双胎妊娠晚期，增大的子宫使膈肌上抬，导致肺总量和功能残气量下降，肺储备功能进一步降低。本例患者为双胎妊娠合并严重的脊柱胸廓畸形，在妊娠前就已存在严重的限制性通气功能障碍，到了妊娠晚期孕妇储氧能力明显减少而氧耗却大幅度增加，更易发生缺氧和心肺功能衰竭。本例患者术前即已存在呼吸功能衰竭、肺部感染和中度贫血，虽经3d积极治疗，症状有所改善，但病情仍然十分危重，手术麻醉风险极高。
对合并严重脊柱畸形的孕妇行剖宫产术时，麻醉方式的选择非常重要，要求既能满足手术施行，又要避免抑制新生儿呼吸循环功能，本次采用了全身麻醉与局部麻醉联合应用。由于患者脊柱侧弯严重且颈部活动受限，术中只能维持半卧位，气管内插管非常困难，只能选择置入双管喉罩通气，而妊娠晚期由于孕妇胃排空时间延迟及食管括约肌松弛，易发生反流误吸。为减少喉罩通气可能出现的反流误吸，麻醉前给予充分的禁饮食时间，静脉注射制酸药物，插入喉罩后经引流管置入胃管以便对胃内容物进行充分的引流。
全身麻醉诱导阶段置入喉罩时，常需要足够的麻醉深度，麻醉药物用量较大，易引起新生儿呼吸循环抑制。为了尽可能减少全身麻醉药物用量，在对手术部位局部麻醉的基础上，使用利多卡因对咽喉部及舌体表面进行充分的表面麻醉，在使用较小剂量的氯胺酮后，顺利置入双管喉罩，保留自主呼吸并辅助通气，此方法既满足了手术要求，又未对新生儿呼吸循环功能造成不良影响。本例孕妇所娩出的2名新生儿1min和5min的Apgar评分均较满意，可能与亚麻醉剂量（0.1~0.5mg/kg）氯胺酮很少引起胎儿呼吸抑制有关。胎儿娩出后的麻醉可按常规全麻进行，但用药量应适当减少且尽可能少用对宫缩有影响的药物。
