妊娠合并重度脊柱侧弯行超声引导下硬膜外麻醉
妇，女，22岁，110cm，29kg。因“停经33+1周，发现胎儿生长发育差2月余”入院。既往因胎儿发育滞后，于孕24周、30周两次入院治疗。产妇身材矮小，脊柱严重右侧后凸，胸腹腔狭小，腹围74cm。气道评估：颈短，头后仰稍困难，小下颌。门齿间距3.2cm，甲颏距离6.5cm，胸颏距离7.5cm，MallampatiⅢ级，牙列整齐。产妇血常规：Hb105g/L，Plt162×109/L。凝血功能、超声心动图未见异常，肺功能检查示限制性通气功能障碍。术前诊断：（1）G1P0宫内妊娠33+1周单活胎；（2）重度脊柱畸形；（3）营养不良。因胎儿宫内窘迫，胎心减慢急诊行子宫下段剖宫产术。
入室后测BP125/82mmHg，HＲ132次/分，SpO297%。取右侧卧位，蜷腿、勾头，在超声（频率5.0Hz，深度8.0cm）引导下行胸、腰段和骶尾部椎体扫查，结合产妇三维重建图像，发现患者下胸段椎体呈明显“S型”侧弯畸形，胸椎呈横位状，腰椎侧弯，但骨性结构未见明显异常（图1）。
超声下可辨别各腰椎棘突、连续的黄韧带和硬脊膜。经矢状位和冠状位反复扫查后选取L3－4间隙行超声引导下平面内穿刺（图2）。
使用1%利多卡因3ml局麻后行L3-4间隙穿刺，配合阻力消失和负压试验确定穿刺针在硬膜外腔后置入硬膜外导管，留置深度2cm。改平卧位后，经硬膜外导管注入1%利多卡因5ml，5min后产妇无明显呼吸循环波动，测得麻醉平面约T10。追加2%利多卡因5ml，平面升至T7，再次追加2%利多卡因3ml，最终麻醉平面约T5。胎儿取出后，产科医师剥离胎盘和宫内处理时，产妇诉牵拉感及胃部不适，予以舒芬太尼5μg缓慢静推后产妇不适感缓解。
术中剖出一活男婴，1、5、10min的Apgar评分均为9分，3次均为肌张力扣1分。手术时间1h，麻醉效果满意，术毕测得平面约T5，经硬膜外导管加入2mg吗啡后拔出导管，静脉使用术后镇痛（曲马多300mg加生理盐水配至100ml，2ml/h经TCI泵静脉输注）。患者术后4d出院，未出现硬膜外麻醉并发症。胎儿因脓毒症、肺炎伴Ⅱ型呼吸衰竭于新生儿监护室治疗35d后出院。
讨论
脊柱侧弯是指脊柱在冠状、矢状和轴位上偏离，形成带有一个或多个曲度的三维脊柱畸形。本例产妇胸廓畸形，肺扩张受限，引发限制性通气功能障碍，导致该产妇长期缺氧，胎儿宫内发育迟缓。低氧血症引起的缺氧性肺血管收缩使肺动脉压升高，右心负荷加大，虽心脏超声未见异常，但产妇HＲ明显增快。
施行全身麻醉可能面临困难气道、浅麻醉下术中知晓、胎儿呼吸循环抑制、术后肺部感染等可能，围产期母婴死亡风险高。与产妇家属充分沟通施行全身麻醉的风险和硬膜外麻醉可能的并发症后，家属理解风险并支持行硬膜外麻醉。硬膜外麻醉常以体表解剖学标志作为定位依据，异常的解剖学结构使得传统的定位方法失效。脊柱侧弯患者行硬膜外麻醉可能存在椎间隙定位错误、穿刺针偏离中线、脊髓终止位置异常、黄韧带中线融合不良等引起脊髓神经机械损伤的危险因素。因此，脊柱侧弯被认为是椎管内麻醉的相对禁忌证。
通过超声内置卡尺和图像处理技术，可扫描多个椎间隙，选择超声结构正常、黄韧带连续的间隙作穿刺点。与传统定位法相比，超声可降低失败或外伤性腰椎穿刺和硬膜外置管的风险，减少穿刺针的插入和重新定位的次数。若发生麻醉失败或阻滞不全，可考虑腹横平面联合髂腹下－髂腹股沟神经阻滞辅以静脉药物的麻醉方式，同时做好可视化插管和全麻药物的准备。脊柱畸形患者硬膜外麻醉可能出现药物起效时间延长和用量过多的可能。
本例产妇使用短效局麻药利多卡因，长效局麻药可能在产妇返回病房后因改变体位导致阻滞平面和时长的不可控性。为保证产妇安全，对试探剂量对半稀释，注药后严密观察产妇生命体征和阻滞平面，为保证阻滞效果，追加剂量没有稀释，但少量多次给药。三维重建显示腰骶椎高度略低于成年女性水平，为避免置管过长移位，导管留置深度为2cm。
超声引导下的硬膜外麻醉是一项有价值的技术，对于合并心肺功能异常的重度脊柱侧弯患者，全面的麻醉前评估、精准的可视化操作和完善的全程监测可以增加患者麻醉的安全性。
来源：刘梦雪,刘霞,许婷.妊娠合并重度脊柱侧弯行超声引导下硬膜外麻醉一例[J].临床麻醉学杂志,2021,37(02):219-220.
