一例围麻醉期严重过敏反应病例分析
患者，男，65岁，体重75kg，ASAⅡ级，心功能Ⅱ级。因“胃上皮内瘤变”入院行手术治疗。患者既往有高血压病史8年，BP最高达190/100mmHg，不规律服用降压药物（包括珍菊降压片、利血平、丹参和降压灵）。
第一次麻醉前已停用上述药物约1个月左右，改为硝苯地平控释片与缬沙坦氢氯噻嗪片，BP控制在140～170/95～105mmHg。术前ECG、超声心动图和实验室检查均无异常。患者既往对青霉素类药物过敏，无其他药物食物过敏史。
当地医院拟行胃癌根治术，麻醉诱导时静脉滴注头孢米诺钠，同时静脉推注咪达唑仑、芬太尼后突然出现BP下降，神志不清，心跳骤停。经抢救后意识恢复，转入我院手术治疗。术前肌注阿托品0.5mg及苯巴比妥钠0.1g，麻醉前常规开通右上肢静脉，输入复方乳酸钠。
常规心电监护，有创桡动脉压（ART）160/95mmHg，HR90次/分，SpO292%。麻醉诱导过程：面罩给氧，缓慢静推丙泊酚20mg，观察1min无异常，继续缓慢推注丙泊酚60mg、地塞米松10mg、咪达唑仑3rng、维库溴铵8mg、芬太尼0.2mg。
气管插管顺利，连接麻醉机行IPPV：VT600ml，RR12次/分，I：E1：2，PETCO235～40mmHg。麻醉维持：丙泊酚44μg·kg-1·min-1、苯磺酸顺式阿曲库铵1.3μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.04pg·kg-1·min-1。气管插管后约10min，ART从130/80mmHg持续下降至90/60mmHg左右，HR未见明显变化。给予去氧肾上腺素100～200越后，BP上升至120/80mmHg后又下降，最低降至52/39mmHg，HR降至63次/分。停止所有麻醉维持药物，立刻给予肾上腺素数次，每次10～50μg，HR增快，BP逐渐上升。
低血压持续10min左右。颈部和胸部可见散在皮疹。后患者生命体征平稳，血气分析无异常，暂停手术，拔除气管导管，送入ICU。
因患者要求再次手术再次行全身麻醉。入室时ART165/85mmHg，HR90次/分，SpO296%。麻醉诱导：吸入3%七氟醚，静脉缓慢推注芬太尼0.3mg、苯磺酸顺式阿曲库铵10mg。3～4min后BP持续下降至60/45mmHg，HR65次/分。紧急气管插管，连接麻醉机行IPPV，VT600ml，RR12次/分，I：E1：2。此时患者全身潮红，可见大量散在皮疹，气道峰压由12 cmH2O增至19 cmH2O左右。ECG示ST段逐渐抬高。给予反复静脉推注肾上腺素1～5mg、去甲肾上腺素1～3mg，同时复方乳酸钠和6%羟乙基淀粉快速扩容，5%碳酸氢钠纠酸，以及1.5g甲强龙等对症治疗。
气管插管后约45min，患者突发室颤，紧急胸外按压，并以360J直流电除颤，逐渐恢复窦性心律。复苏成功后，听诊双肺湿罗音，血气分析示：PaO279mmHg，BE-9.5mol/L。继续予扩容、利尿、纠酸，持续泵注肾上腺素0.1～0.2μg·kg-1·min-1、去甲肾上腺素0.4～0.5μg·kg-1·min-1，维持BP135/75mmHg，HR90～100次/分，同时给予5 cmH2O PEEP。
抢救中共用肾上腺素100mg、去甲肾上腺素50mg左右。暂停手术，待患者生命体征平稳后，带气管导管入ICU，继续对症支持治疗，4d后安全返回普通病房。
讨论
本例为严重的过敏反应，有特殊性，主要特点如下：（1）过敏反应发生的时间短。患者三次麻醉后出现过敏反应的时间仅在10～30min，且进展迅速。（2）皮肤症状不明显（荨麻疹和血管性水肿）：第二次麻醉中，仅在BP平稳后，患者颈部出现皮疹，一般情况下，出现皮肤黏膜和低血压症状时，不难诊断为过敏反应。但是在严重的快速进展的过敏反应中，皮肤症状可能会出现延迟或者缺失。（3）出现窦性心动过缓。在第二次和第三次麻醉中均未见HR增快，反而减慢，这和常见过敏反应的规律不同。
本例患者麻醉中因接触的药物制剂较多，过敏原的确定非常困难。因为第二次麻醉中过敏反应发生在气管插管后的麻醉维持期，在该次麻醉诱导时使用的是维库溴铵，维持期改为苯磺酸顺式阿曲库铵持续泵注，此次发生的过敏反应程度相对较轻，可能是和泵注剂量小有关。而在第三次麻醉时使用了苯磺酸顺式阿曲库铵诱导，静脉推注后2～3min内就发生了严重的过敏反应，因此苯磺酸顺式阿曲库铵有可能是导致患者过敏反应的药物。而第一次过敏反应的发生可能和抗生素有关，因为患者有青霉素过敏史，所以使用头孢米诺钠可能会发生交叉反应，导致严重过敏反应。
本次病例抢救成功的经验及需要吸取的教训是：（1）预防为主。麻醉访视时应详细询问包括过敏史在内的病史，避免使用易过敏的药物，必要时需行体内和体外的诊断性试验。（2）做好充分术前准备，备好急救设备和药品。（3）全麻药丙泊酚、肌松药阿曲库铵、地塞米松等都有过敏反应发生的报道。同时几乎所有的肌松药都可能诱发肥大细胞和嗜碱粒细胞释放组胺，引起类过敏或过敏反应。（4）一旦发生药物过敏，应快速输注电解质溶液，维持有效循环容量；及时给予肾上腺素；循环受严重抑制时可持续静注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素；缓解支气管痉挛；静注肾上腺皮质激素、抗组胺药物的联合应用等。
