彩色多普勒超声联合数字钼靶X线摄影对乳腺癌诊断价值
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，死亡率较高，早期发现、早期诊断并进行早期治疗是降低乳腺癌患者病死率的关键。乳腺癌的辅助检查在乳腺癌的早期诊断中起着重要的作用，临床上以超声和钼靶X线的应用较为广泛。乳腺癌病理分型较为复杂，分为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性非特殊癌、浸润性特殊癌以及其他罕见癌[1]，其中浸润性导管癌最为常见，约占65%～85%[2]。乳腺癌分型复杂的特点使得超声和钼靶X线呈现着各自不同的影像特点，但这种影像学特点特异性不强，同样的影像学表现常可能预示着不同的病理类型甚至不同的疾病，给乳腺癌的诊断，特别是病理类型的诊断带来了很大困难，不利于及时采取有效的治疗。如何提高乳腺癌诊断的准确度，降低误诊和漏诊发生率，一直受到广泛关注。本研究旨在探讨彩色多普勒超声联合数字钼靶X线在乳腺癌临床诊断中的应用价值，以期提高乳腺癌的临床诊断水平，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年11月-2013年10月在吉林市中心医院诊治的128例乳腺病变患者为研究对象，所有患者均经详细查体、手术前后病理或组织细胞学检查以及彩色多普勒超声及钼靶X线明确诊断。所有患者均为女性，乳腺癌78例，年龄32～74岁，平均（50.8±12.7）岁，乳腺良性肿块50例，年龄32～71岁，平均（49.4±12.1）岁，其中乳腺增生28例，乳腺纤维瘤17例，乳腺囊肿5例。病理分型：导管内原位癌9例，浸润性导管癌43例，浸润性小叶癌11例，髓样癌和黏液腺癌15例。
1.2 方法
1.2.1 彩超多普勒检查 采用PHILIPS彩超仪，探头L12-5。患者取仰卧位，依一定顺序对乳腺及乳晕区进行探测，发现病变，并对病变的部位、形态、大小、轮廓、内部回声、有无包膜、钙化、后方回声情况进行观察，同时对腋窝进行探查，有无淋巴结肿大，然后在观察病灶内部和周围血流信号形态、分布并测量血流动力学参数。
1.2.2 钼靶X线检查 应用PLANMED Sophie Classic乳腺X线机，行常规双侧乳腺轴位及斜位摄片，部分加摄侧位片。观察乳腺腺体的类型、密度、有无肿块及异常病变，观察病变的位置、形态、大小、轮廓以及乳腺皮肤及乳头情况，有无钙化，钙化的形态、大小、聚集情况，腋窝淋巴结有无肿大等。
1.3 乳腺癌诊断标准
1.3.1 彩超多普勒诊断标准 乳腺癌诊断标准：肿块边界不清楚，凹凸不平，无包膜，边界呈锯齿状或蟹足状，内部多呈低回声，实质回声分布不均，内部有小钙化或液化，肿块与胸大肌及皮下脂肪分界不清，部分表现为皮肤及皮下软组织水肿。不同病理分型的鉴别诊断：（1）导管内原位癌：边界不清，病理中钙化显示较高，但超声中仅能检出其中一部分；（2）浸润性导管癌：边缘多有毛刺样，后方回声衰减，钙化检出率较高；（3）浸润性小叶癌：边缘多为强回声晕，后方回声衰减，钙化检出率较高。（4）髓样癌和黏液腺癌：一般边界清楚，后方回声增强，钙化较为少见。
1.3.2 钼靶X线诊断标准 乳腺癌诊断标准：直接征象：（1）肿块影；（2）边缘毛刺或牛角状改变；（3）结构紊乱，局限致密浸润；（4）微小钙化灶。间接征象：（1）肿块周围粗大血管影；（2）乳头凹陷；（3）肿块周围乳腺结构紊乱；（4）局部皮肤增厚；（5）同侧腋窝淋巴结肿大。具有两项直接征象，或一项直接征象以及两项间接征象即可诊断为乳腺癌。不同病理分型的鉴别诊断：（1）导管内原位癌：以钙化多见，其钙化范围小，多呈线样分布。（2）浸润性导管癌：以浸润性边缘和星芒状边缘的肿块多见，钙化往往与肿块伴生。（3）浸润性小叶癌：与浸润性导管癌相似，多见浸润性边缘和星芒状边缘的肿块，但结构扭曲出现的几率多于浸润性导管癌。（4）髓样癌和黏液腺癌：以单纯肿块为主，而且肿块多以分叶状或清晰性边缘多见。
1.3.3 联合检查诊断标准 乳腺癌诊断及病理分型鉴别诊断均参照以下标准：（1）单纯彩超多普勒或钼靶X线对乳腺癌诊断明确者，以单纯检查结果为主；（2）单纯彩超多普勒或钼靶X线都检查发现病灶，但不能明确诊断为乳腺癌者，采用联合检查方法，以同时符合彩超多普勒及钼靶X线有关乳腺癌的诊断标准为主。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三种检查方法对乳腺病变诊断的比较 彩超多普勒检查中诊断乳腺癌72例，乳腺良性肿块46例，漏诊10例，乳腺癌误诊为良性肿块7例，其中误诊为乳腺纤维腺瘤4例，不典型增生2例，结节状乳腺增生1例；同时有11例乳腺良性肿块误诊为乳腺癌，其中纤维腺瘤6例，不典型增生3例，结节状乳腺增生2例。钼靶X线检查中诊断乳腺癌69例，乳腺良性肿块54例，漏诊5例，乳腺癌误诊为良性肿块14例，其中误诊为乳腺纤维腺瘤7例，乳腺不典型增生2例，结节状乳腺增生5例；同时有10例乳腺良性肿块误诊为乳腺癌，其中乳腺纤维腺瘤5例，乳腺不典型增生1例，结节性乳腺增生4例。钼靶X线、彩超多普勒对乳腺癌诊断的灵敏度、特异度、准确度（符合率）、阳性预测值、阴性预测值比较差异无统计学意义（P>0.05）。而二者联合检查对乳腺癌诊断的敏感度及阴性预测值较单独检查有所提高，但与单独的钼靶X线、彩超多普勒检查比较差异均无统计学意义（字2=1.415，P=0.0.234；字2=0.660，P=0.416及 字2=1.680，P=0.195；字2=1.141，P=0.286）；对乳腺癌诊断的特异度与单独钼靶X线、彩超多普勒检查比较，差异均有统计学意义（字2=5.316，P=0.021；字2=4.332，P=0.037）；对乳腺癌诊断的准确度较单独钼靶X线、彩超多普勒检查明显提高（字2=4.557，P=0.033；字2=3.952，P=0.047）；对乳腺癌诊断的阳性预测值也均较单独钼靶X线、彩超多普勒检查明显提高（字2=4.053，P=0.044；字2=4.588，P=0.032），见表1～2。 2.2 三种检查方法对不同病理分型乳腺癌诊断的比较 彩超多普勒、钼靶X线联合检查对乳腺癌不同病理分型诊断的符合率明显高于单独彩超多普勒、钼靶X线检查，差异均有统计学意义（字2=4.672，P=0.031；字2=6.133，P=0.013），见表3。
3 讨论
彩色多普勒检查可清楚显示肿块的位置、形态、结构等情况，操作简便，副作用小，可反复进行。乳腺癌典型的超声表现为肿块形态不规则，边界不清，与周围组织固定；也有部分肿块表现为明显的浸润性生长或表现为圆形或分叶状。彩超多普勒能很好地显示囊性病变，对可触及而钼靶摄片显示不到的病变（如致密型乳腺腺体内的肿块）有其独特的优势，同时对于致密型乳腺腺体内的病灶可根据其大小、边缘以及周边血流情况判断肿块的良恶性，并指引活检。但对于最大直径≤1 cm的乳腺癌或伴有良性病变的患者，往往由于肿块体积较小，形态较规则，边界较清，表面较光滑，内部低回声，后方多无衰减而容易误诊为良性病变或漏诊。故彩色多普勒不足之处在于其诊断的整体性差，对体积较小、回声改变不明显的病灶容易造成误诊或漏诊，尤其对增生腺体内的乳腺癌微小肿块以及肿块不明显的微小簇状钙化型病变，容易漏诊或被误诊为增生结节。
钼靶X线能有效识别乳腺内的各种软组织及密度的异常改变，其直接征象主要包括肿块的微小钙化和结节影。乳腺癌典型的X线表现为肿块影不规则，边缘模糊或有毛刺样改变，密度较高，且伴有棒状或细针状钙化[3]。钼靶X线对乳腺癌中微小钙化的检出率较高，特别是肿块影不明显时。有研究显示，乳腺癌患者中有30%～50%可见钙化灶，其中以导管内原位癌以及浸润性导管癌等较为常见[4]。但对于早期乳腺癌，由于肿瘤体积相对较小，以及致密型乳腺腺体密度较高，所以造成肿瘤及边缘显示不清，不易被钼靶X线发现，容易造成乳腺癌的误诊或漏诊[5]。
本研究中，单独应用高频超声时乳腺癌误诊7例，漏诊10例，其中3例乳腺癌小于1 cm、1例髓样癌误诊为纤维瘤；2例误诊为不典型增生；1例误诊为结节状乳腺增生。漏诊2例位于乳腺尾部大小约1.5 cm肿块；漏诊1例小于1 cm肿块；6例因无明显肿块形成而漏诊；1例患者较胖，乳房大而漏诊。本研究中，单独应用钼靶X线时乳腺癌误诊14例，漏诊5例，其中2例合并重度乳腺增生，肿块小于2 cm，误诊为乳腺不典型增生；5例致密型乳腺癌误诊为结节状乳腺增生；7例髓样癌呈椭圆形，边界光滑误诊为纤维瘤。漏诊1例贴近胸壁肿瘤；2例小于2 cm肿块表现密度过淡、模糊不清而漏诊；2例导管内癌由于未发现明确肿块及钙化而漏诊。体现了两种检查方法各自的优势及不足。
在乳腺癌诊断中，钼靶X线对肿块的性质、形态方面具有较高的特异性，对微小钙化的检出率较高，但对于肿瘤体积较小、乳腺腺体密度较高的病例诊断效果不佳[6]。彩超多普勒对于鉴别囊性、实性肿块效果较好，而由于其只能显示肿块的轮廓，虽然对肿块的检出率较高，但对于病变的细微结构、性质的鉴别效果较差，特别对于早期乳腺癌的检出率较低[7-8]。联合检查能发挥两者各自在乳腺病变影像学方面的优势，并从不同的角度来反应病变的病理特性，起到了良好的互补作用。乳腺钼靶X线检查整体性较好，不易漏诊，且不易受受检者的主观因素影响；超声整体感较差，对一些微小肿块及回声改变不明显的病灶容易漏诊，且往往对操作者的技术和经验要求较高[9]。钼靶X线对微小钙化的显示率明显高于彩超多普勒，而对肿块的显示低于彩超多普勒。彩超多普勒不受腺体类型影响，但对肥胖者的肿块不敏感，而钼靶X线对致密型乳腺难显示，所以对于肥胖、丰满病例乳腺癌误诊、漏诊率较高。另外，彩超多普勒能从多角度对病变进行扫查，能弥补钼靶X线难以显示的位于乳腺内侧象限、靠近边缘的或近胸壁的小乳腺癌的缺点。本研究中，联合检查虽然对乳腺癌诊断的敏感度和阴性预测值的改善不明显，但对乳腺癌诊断的特异度、准确度、阳性预测值以及不同病理类型乳腺癌诊断的符合率均较单纯应用钼靶X线、彩超多普勒检查有明显提高（P<0.05），也证明了联合检查相对单独检查在乳腺癌诊断中的优势。
需要指出的是，联合检查并不是简单地结合超声诊断和钼靶X线结果，对年轻患者，由于乳腺腺体较丰富，应侧重于超声检查结果，而对于腺体部分已退化的中、老年患者则应侧重于钼靶X线的检查结果[10]。若其中一种检查首先发现病灶，特别是无法确定其良恶性时，应结合两种检查方法进行综合分析并作出联合诊断。
综上所述，联合检查能将彩色多普勒和钼靶X线的检查结果有机的结合起来，对提高乳腺癌检查的准确度，降低误诊、漏诊的发生具有重要意义，值得临床推广。
