颌骨Paget病病例报告
Paget病，又名畸形性骨炎，是一种慢性进行性疾病，主要特点为骨改建和骨结构异常。早期多无症状，在影像及生化检查中发现，本文介绍1例颌骨Paget病患者的诊断治疗。
1病例报告
患者女性，62岁，2010年6月于外院拔牙，拔牙创长期不愈，有少量脓性分泌物，3个月后拔除邻牙，2周后行病灶刮治术，未见好转。2011年9月行"死骨清除术"，2012年10月来我院就诊，行CT检查示颅盖骨、颅底骨及颅面骨弥漫性骨体积增大，其中可见棉絮状骨质广泛溶解和硬化（见图1）；双侧上颌骨牙槽突内可见团片状高密度影（图2）；边界清楚，双侧上颌窦底可见高密度影（图3）。考虑颌骨骨髓炎。
通过瘘口冲洗，注入40%浓台氏液，分泌物减少，入院行死骨清除术。检查：面部外形对称，左侧鼻旁区皮肤稍肿胀，皮肤颜色正常。口内：左上第一前磨牙至第二磨牙缺失，左上颌前磨牙区牙槽嵴处有针孔大小瘘口，伴压痛，可探及死骨，有少量脓性分泌物，周围黏膜颜色正常。生化检查：血、尿常规未见异常，碱性磷酸酶：496U/L（正常值：40～150U/L）。
治疗：行左上颌骨死骨摘除术﹢左上颌骨病灶刮除术。切开粘骨膜瓣后，可见大量肉芽组织和不规则的死骨（图4），大量脓性分泌物，清除肉芽、刮除死骨，磨除受累骨质。术后病理切片镜下示骨髓组织呈现慢性炎症，炎性细胞浸润，纤维组织增生（图5）；骨小梁形态不完整，异常增大，骨髓腔变窄，骨质内粘合线增多，部分排列紊乱（图6）。脓性分泌物涂片，可见革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、革兰阴性球杆菌及白细胞，确诊为Paget病。2个月后复诊。患者无不适，瘘口愈合。
2讨论
Sir James Paget 1876年首次报告本病，并命名为Paget病，欧洲常见，亚洲罕见，5%患者出现临床症状，多在影像检查时发现，男女发病率为2∶1。1980年，国外研究超过55岁以上人群Paget病的发病率是0.5%～4.6%，且有明显的地区差异和种族差异。一般好发于颅骨，颌骨少见。本文病例的病变位于颅颌面，黎萍等对2例Paget病患者的头颅、脊柱、骨盆、肱骨等部位进行ｘ线检查，1例全身骨骼均符合Paget病，另1例仅有轻微表现，但2例碱性磷酸酶均升高。引起Paget病的病因尚不十分明确，多数认为是病毒感染和遗传因素，由于Paget病发病有地区差异和种族差异，支持了基因在Paget发病中的重要作用。
20世纪40年代Mondana第一次报道Paget病具有家族遗传性，Paget病的家族遗传性是普通人群的7～10倍，已经有畸形或早期诊断的患者，其家属患病的危险性更高，主要有4种基因包括TNFRSF11A、TNFRSF11B、VCP、SQSTM1，SQSTM1突变是引起Paget病的主要原因，基因突变可破坏正常骨组织的信号，导致破骨细胞活跃，引起骨代谢加速。但SQSTM1突变是如何引起破骨细胞活跃的机制尚不明确，需要进一步研究，或还有其它的基因突变。另外包括环境因素、骨组织的机械负荷过重，饮食中钙含量过多等。
Paget病的诊断主要是通过放射检查及化验检查。CT扫描骨骼时表现为骨小梁粗大稀疏，密度不均匀，排列紊乱，骨的改建和吸收增加这些异常表现。生化标志物包括血清碱性磷酸酶（alkaline phosphatase ALP）和尿中羟辅氨酸，Paget病患者此两种标志物均升高，ALP主要存在于骨、肝脏、胎盘中。骨改建活跃过程中，ALP升高，骨胶原分解，羟辅氨酸从尿中排出，羟辅氨酸很敏感，但目前的设备较难监测，另外有一些生化标志物，包括羟基赖氨酸，苷类等。
Paget病早期多无症状，但随着骨的改建增加，可导致病人骨性疼痛，骨变形，并累及神经系统。早期给药有助于避免并发症如感染、心血管、皮肤等合并症状的发生，短期治疗目的主要是减轻疼痛，长期治疗目的是防止并发症。局部治疗主要是清除颌骨病灶，与颌骨囊肿刮除后骨质的改建。全身治疗主要通过降钙素和二碳磷酸盐化合物减少骨吸收；帕米膦酸二钠（pamidronatedis odium，PD）是第二代二膦酸盐制剂，国外报道该药治疗畸形性骨炎有效，能使生化标志物正常化，可用于大多数Paget病患者。
