口内入路摘除治疗下颌骨巨大型颌骨囊肿病例报告-2
2.讨论
对于中小型颌骨囊肿（直径小于3 cm）及上颌骨大型颌骨囊肿，通常采用口内入路摘除。下颌骨大型颌骨囊肿选择口外入路法摘除。由于中小型颌骨囊肿手术摘除后，囊腔无特殊处理，严密缝合关闭口内创口即可。上颌骨大型颌骨囊肿手术摘除后，可以采用下鼻道及鼻前庭造口引流，严密缝合口内切口能完成。其目的主要是为了预防术后出血、感染及口腔窦道的产生。随着功能性外科及微创理念被广为接受，袋形术或开窗减压术治疗下颌骨大型颌骨囊肿优势明显。下颌骨大型颌骨囊肿口外入路法摘除由于存在损伤面神经下颌缘支及颌骨骨折的风险、产生面部瘢痕，已逐渐被口内入路袋形术所取代。
口内入路袋形术即从口内打开囊腔切除部分囊壁及黏膜，并将黏膜与囊壁相互缝合，使囊腔与口腔相通，引流自由，由于囊腔内压力消失，成骨细胞增生活跃，使囊腔变小、消失而治愈。袋形术治疗大型颌骨囊肿及儿童含牙囊肿具有创伤小、保持颌骨形态完整性的明显优势。有研究报道，开窗减压术治疗上颌骨大型颌骨囊肿，可避免摘除法中上颌窦及囊肿的联合根治。为了使引流自由通畅，使用囊肿塞并定期冲洗囊腔的方法得到广泛使用。碘仿纱条填塞囊腔定期更换也是常用方法之一。
有研究报道，开窗减压术与摘除法的疗效比较，开窗减压术的明显优势是微创、最大限度地保存下颌骨的形态及功能。然而开窗减压术有Ⅰ期开窗减压及Ⅱ期囊肿联合刮治的不足，一般治疗周期6个月以上甚至达12个月。对于存留于下颌骨下缘的大型含牙囊肿或者囊腔深部存在患牙的含牙囊肿，单纯选择袋形术治疗周期相对更长，存在Ⅱ期的患牙拔除及囊腔刮治术。
作者报道的1例右下颌角波及下颌升支、下颌体部巨大型颌骨囊肿，采用口内切口入路。术中完整摘除囊壁，并拔除下颌骨下缘的C8及囊肿波及的C7仔细保护下牙槽神经血管束，由于囊腔巨大，严密缝合关闭口内切口有并发出血、感染等风险。作者采用袋形术的方法将碘仿纱条填塞囊腔引流，缝合关闭口内切口。术后10d拆线时更换碘仿纱条。以后每隔2周更换碘仿纱条，经6次换药后，口内创口基本愈合，治疗周期3个月。
综上所述，口内切口入路摘除无口外瘢痕及面神经损伤的风险。如果单纯采用袋形术，后期拔除下颌骨下缘C8及Ⅱ期联合刮治术，治疗周期相对更长。作者采用口内入路摘除并碘仿纱条填塞一次完成手术。合理应用摘除术与袋形术的优势。本方法适用于囊腔深部含牙的巨大型下颌骨囊肿，但该方法仍存在不足之处：手术视野暴露相对困难，对于伴发感染并张口受限的下颌骨大型囊肿不适宜。
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