罕见年轻恒中切牙冠纵折治疗病例报告
患儿，男，11岁，因上前牙外伤后不敢咬牙合15d就诊。既往身体健康，约1个月前患者上体育课时不慎摔倒于塑胶操场，伤及口唇及上前牙，致上唇肿胀，上前牙牙龈撕裂出血。就诊于校医处，给予简单清创及肿痛安治疗，牙齿未行任何处理。半月后患者出现上前牙冷热疼痛、不敢咬牙合，家长带其就诊于当地口腔诊所，X线摄牙片示冠折，给予开髓、拔髓、棉捻开放引流。
患者牙痛缓解后因个人原因未再复诊，15d后来我科就诊要求继续治疗。检查：左上中切牙牙冠自切缘至牙颈部沿牙长轴方向纵裂，裂缝处呈暗黄色，探针不可卡住，牙齿无松动、移位，叩（+），冷诊（－），舌面窝示髓腔已开放，拔髓针带出一腐臭味棉捻，牙髓已去除。X线牙片示：髓腔已开放，牙冠纵裂达根颈1/3，牙周膜间隙增宽，根尖孔尚未完全闭合，呈喇叭口状，根尖区见0.2 cm×0.2 cm×0.2 cm阴影。诊断：左上中切牙冠纵折并根尖炎。
处理：（1）于牙冠唇侧顺纵裂处旁开1mm磨除少许牙体组织，形成粗糙面，吹干、隔湿，涂布3M自酸蚀黏结剂，光照20s固化，3Mz250A2色树脂覆盖纵裂处，光照20s固化。舌侧做相同处理。（2）调咬牙合。（3）以3%过氧化氢溶液及生理盐水反复冲洗根管，直至无腐败恶臭异味，确定根管工作长度，开放引流炎性渗出，嘱休息患牙，勿咬硬物。（4）3d后复诊根管封氢氧化钙糊剂消毒，直至根管无明显渗出及自主症状。（5）2周后根管内封Vitapex注射型碘仿氢氧化钙糊剂，根管口封富士玻璃离子行根尖诱导，促进牙根发育完成，前3个月每月复查，之后每3个月拍牙片复查根尖封闭情况，待根尖完全封闭后行根管治疗，成年后进一步行冠修复治疗。
讨论
前牙冠折的分类：青少年上前牙冠折是牙外伤中最常见的一种，约占全部前牙外伤的97.1%；上中切牙尤为多见，前牙冠折可分为横折和斜折；临床极少见年轻恒前牙纵折，其治疗方法也罕有报道。本例患者为上体育课时不慎摔倒于塑胶操场导致的前牙冠纵折，考虑其与外伤时受力方向及塑胶操场有一定的缓冲力有关。
就诊时间：学龄期青少年活泼好动，其发生颌面部外伤合并牙外伤几率高，而就诊的时机易越早越好，考虑患者当时存在口唇及软组织伤，校医只处理了软组织伤，而忽视了牙齿的检查，建议学校老师及家长应该引起注意，颌面部的损伤应该带患儿到专业的口腔医院或正规口腔诊所行全面的口腔检查，第一时间发现问题处理问题，该患儿丧失了就诊的第一时机。
患者半个月后才出现牙髓症状，考虑当时左上中切牙可能只是隐裂，该牙行使咬牙合功能受力后，隐裂逐渐增大，伤及牙髓出现牙髓症状。对于外伤的年轻恒牙应尽量保存牙髓，如不能保存全部活髓，也应保存根部活髓。有报道，露髓在1周以上者，尽管冠髓有较多的炎性细胞浸润，但根髓组织基本正常。因此，当第2次就诊时应切除冠髓保留根髓，以促进牙根发育完成。
治疗难点：成年患者前牙冠折可采取直接复合树脂修复、瓷贴面修复、全瓷冠修复等都能很好的满足患者对牙齿外形及功能的需要，但青少年患者不同，恒前牙外伤的高发年龄段在7～15岁，此阶段牙齿尚处于发育中，根尖发育情况不同，牙髓的状态不同，治疗方式也各不相同，处理不好会直接影响着牙齿、上下颌骨、牙牙合系统的正常发育及美观、功能，因此这个年龄段的恒牙外伤后的治疗和预后评估远比成人复杂；可能需要口腔内科、修复、正畸、牙周科等联合治疗，彻底完成修复治疗要待成年后，这也导致青少年恒前牙外伤治疗疗程长、治疗过程中存在不确定性、所需费用高等问题。该患儿牙冠顺牙长轴方向经过髓腔处折裂，折裂的牙冠似乎无法保留，可去掉折裂的牙冠保留牙根，后期行纤维桩冠修复。
本例患儿11岁为年轻恒牙，根尖孔尚未闭合，我们需尽最大可能保留患牙促进牙根发育完成，根管内封Vitapex行根尖诱导需要一个尽量密闭的环境，需要保留牙冠并且尽可能固定封闭牙冠纵裂处。本例采用唇舌面树脂桥固定冠纵折处，嘱患儿一定休息患牙，勿让其受力，但龈下折裂部分仍存在渗漏问题，这就需要尽快完成根尖诱导。刘波等报道MTA用于根尖诱导，3个月后就可见根尖有明显钙化物沉积，MTA封闭年轻恒牙喇叭口状的根尖，疗程短，疗效好，是较理想的材料，但价格较高。本病例中用Vitapex行根尖诱导，且尚在观察中。告知患儿及家属因为纵裂处存在渗漏，可能会导致根尖诱导失败，出现根尖炎、牙根吸收等并发症。
若根尖诱导成功则下一步行严密的根管充填，去除纵裂的牙冠部分，若残根位于龈下5mm以上，根管口树脂充填后采取残根深埋，佩戴缺隙保持器或临时活动义齿修复，促进局部牙槽骨及上颌骨的继续发育，待成年后可考虑拔除残根行种植修复。若残根位于龈下3～5mm可考虑正畸牵引或冠延长术使牙根断面位于龈上，必要时行牙龈成形术，恢复牙龈形态使之与邻牙协调，然后行纤维桩树脂核临时冠联合修复，成年后可考虑全瓷冠修复。
综上所述，牙外伤是青少年常见的口腔急诊，是仅次于龋病造成青少年恒牙永久性缺损或缺失的第二大疾病，应该加强宣教，提高公众的就诊意识及非儿童口腔专科医师对年轻恒牙外伤的诊治水平。
