一例180°旋转意向再植术治疗复杂冠根折病例报告
外伤引起的复杂冠根折，临床治疗较困难且预后不稳定。我们对1例上颌切牙复杂冠根折采用180°旋转意向再植术联合冠修复进行治疗，随访3年，效果良好，现报道如下。
1.病例报告
患儿女，13岁。2012-01-11因上前牙不美观来我院儿童口腔科就诊，患儿1年前不慎摔倒致右上中切牙折断。检查：恒牙列，1冠部近远中向折断，牙髓外露，舌侧片至龈下4mm，叩（-），探（-），松动II度，断端有息肉长入（图1a）。X线片示：11折断线至牙槽嵴顶，牙根发育完成，长度可，根尖周未见异常（图1b）。诊断：1复杂冠根折。
治疗：由于患儿家长不愿采取正畸牵引等耗时较长的治疗方案，且迫切要求治疗患牙以利于美观及发音，在知情同意下决定行180°旋转意向再植术。11局麻下去除舌侧断片，完整拔除牙根，旋转180°后即刻植入牙槽窝，去髓，清理根管后封人抗生素糊剂（粉：氧化锌，氟哌酸，甲硝唑，地塞米松；液：木榴油，二者调成糊剂）（第四军大学口腔医院药剂科）麻花丝树脂夹板固定。检查确认11无咬合干扰（图2a），X线片示再植位置合适，牙根距原根尖位置约3mm，有一楔形缺隙（图2b）。嘱勿用前牙咬硬物，口服抗生素1周，进软食2周，保持口腔卫生、按时复诊。
复诊：术后45d，患牙无自觉症状、不松，牙龈色泽正常，牙周封闭良好；X线片示根管内壁光滑连续，远中牙周硬板不清晰，牙周膜腔增宽，根尖上方缺隙区尚可辨。根管内更换抗生素糊剂（图3a），拆除松牙固定夹板。术后4个月，患牙无松动，牙周探诊深度1mm，根尖周无异常，根尖上方缺隙区密度明显增加，牙周膜腔可辨（图3b）；去除髓腔内封药，行常规根管充填，纤维桩加树脂冠修复（图4）。因树脂冠不美观且刺激牙龈，术后6个月改用金属烤瓷冠修复（图5）。
术后18个月复诊，修复效果良好，患牙无松动，牙周探诊正常，牙周膜腔清晰可辨，根尖周无稀疏区（图6）。术后3年，X线片示牙周膜腔清晰，根尖周未见异常；口内见龈缘稍红肿，但无牙周袋形成行牙周洁治、冲洗后上药并进行口腔卫生宣教（图7）。
2.讨论
冠根折约占恒牙外伤的5%，好发年龄为11~18岁，折断线通常始于牙冠、斜向根尖方向，往往致牙髓暴露的复杂冠根折较为多见。其治疗在牙外伤中最为困难，且预后不确定。治疗方案通常有：①龈上修复或断片粘结；②拔除折断片，冠延长术；③正畸牵引；④意向再植；⑤拔除患牙，种植修复；⑥断片完整时，翻瓣后即刻根管治疗，断端再粘结或体外粘结后意向植人。对于简单冠根折，断冠粘结术是最佳治疗方案；复杂冠根折需多学科联合治疗。
180°旋转意向再植术是将患牙拔除后旋转180°再植入牙槽窝，该法可将冠根折舌侧断面旋转至唇侧并使折断线位于龈上，更有利于形成牙周愈合且减少了牙周袋形成的可能。当冠根折的折断线位于龈下或由于美观等问题而无法行牙周手术时，意向再植术是一种较好的治疗选择。
Wang等对冠根折的4种治疗方法比较后，得出意向再植术具有以下优势：①安全；②快速；③与修复治疗可同期完成；④保存正常的冠根比。意向再植术后有牙根吸收的危险，因此术前须排除禁忌证，精确计划患牙拔除至再植的间隔时间、保存和处理方式，以保持牙周膜的活性，并在根管内封药及使用抗生素控制污染和感染，从而降低牙根吸收的发生率。根据外伤程度，根管内封药的时间不同，牙根吸收大多集中在3~12个月。恰当的牙髓治疗并严密封闭根管可预防牙根吸收；术后需服用抗生素1周；定期复诊；牙根表面出现完整的牙周膜是无根吸收、治疗成功的重要指标[]。同时，要充分考虑美学和功能因素，在患者经济条件允许的情况下行冠修复以避免牙折的发生。
再植后牙周膜的预后方式有正常膜愈合、炎性根吸收、替代性吸收。外伤时牙周膜受损情况及根管和牙骨质中的细菌与外部炎性根吸收相关。6~10岁患儿由于牙本质小管粗大、保护性牙骨质薄弱，因而更易发生炎性吸收。替代性吸收是指根尖组织被骨组织取代，通常开始于再植后2周左右，其发生与牙周膜内层细胞的损伤、坏死有关[]。虽然意向再植术后牙的平均使用时间为（59.2+42.5）个月，但是，儿童患者的复杂冠根折前牙经再植术成功保留后，可以较好的促进牙槽骨的发育与形态维持，为成年后进行牙种植创造有利条件。
本病例术后4个月根尖片可观察到有牙根尖外吸收。Larson认为，这是外伤后牙周膜的反应性变化，属于该区域的修复性重建的一部分。这种反应通常是暂时性的，如果创伤或炎症持续存在，外吸收可能会进展。本病例术后3年观察，牙周重建良好，外吸收已停止，意向再植术效果良好。更长期的疗效，需继续观察。
