左上颌中切牙畸形根面沟并发双根管病例报告
1.病例报告
患者，男，43岁，汉族。因“牙体变色，要求进行患牙美观恢复”来我院就诊，病史查询：患者于8年前因外伤致左上颌中切牙损伤，摄片未见牙体折断，遂服用消炎药自行恢复，自觉疼痛症状逐步好转，但仍旧感觉切割食物不适及牙齿松动。近2年来感觉患牙颜色逐步变暗，于是来我院就诊。
查体见1唇侧牙龈、牙冠形态正常，切端超出1约1mm，叩（++），松（+），舌侧有明显沟裂直至龈下，此沟分割舌隆突为近远中2部分。牙冠远中牙颈部可探及明显牙周袋，CPI探针远中测其深度>4mm，余未见明显异常。
术前X线片示：根尖及远中根暗影区，病灶部位见牙槽骨吸收。诊断：1慢性根尖周炎及牙周炎。患牙预处理：1开髓，探查根管，发现近远中2个根管，用10#扩锉针仔细探查并行常规根管测量（图1），畅通2根管后，内封氢氧化钙碘仿糊剂，氧化锌丁香油暂封。嘱患者1周后复诊。
患者并未按照预约时间就诊，于半年后再次来到我院，告知由于疼痛缓解，工作调动等原因没有及时就诊，在外2月后疼痛经常复发，当地诊所最终拔除患牙，经患者知情后同意将患牙赠与我院。
离体牙观察：唇面观1牙冠近中切角处见一斜形裂纹，牙根偏向近中侧，自根颈1/3处有一纵向沟裂直至根尖，由此沟所分割的牙根远中部分较粗大，近中部分较细小（图2）；舌面观舌隆突部分在外诊治时已然破坏，但仍可见一明显的根面沟自舌隆突一直延续到根尖，但并未分隔出一个额外根，由于中部沟裂凹陷，牙根表面向内卷曲，构成外观上类似单根双根管的形态（图3）；在显微镜下观察，髓室底可见2个独立的根管口（图4），根尖处也可见2个独立开口的根尖孔（图5）。进行常规根管扩锉后测长，近中根管1mm，远中根管20.5mm，拍摄X线片试锉片检测根尖是否到位（图6），最后进行根管充填并摄片（图7）。
2.讨论
牙中牙（densindente）又称牙内陷（dens invaginatus），是一种牙齿发育畸形，牙齿在发育时期成釉器内陷入牙乳头所致。因内陷程度不同可有不同的临床表现，包括畸形舌窝、畸形舌尖、畸形舌沟、牙中牙等。牙内陷以上颌侧切牙最为多见，其次是上颌中切牙，发生具有一定对称性。
本病例属于较典型的畸形根面沟，其沟由舌隆突深达根尖，但尚未形成一个额外根，也有学者报道上颌中切牙有出现双根畸形的情况，由于牙根的内卷形成独立开口的根管口和根尖孔，从而出现本应是纯单管型的上颌中切牙具备了近中和远中2条根管；同时龈沟底封闭不良，上皮在该处呈病理性附着，并形成骨下袋，成为细菌、毒素入侵的途径，导致牙周组织的破坏[]。本文中深牙周袋、根尖周炎等症状均是由畸形舌侧根面沟引起，再加上患者没有坚持有序的进行根管治疗和牙周维护，最终导致患牙的拔除。
畸形根面沟在早期难以做出诊断，大多数患者是由于出现牙周肿胀，就诊时才被发现，甚至是经过多次治疗后不能治愈，将患牙拔除后才发现由畸形根面沟引起。因此，在临床上对于畸形根面沟的处理，可根据病变侵犯的部位和累及的程度采取针对性的治疗方案：①当牙周袋较浅时，采用牙周刮治及根面平整术、蝶形手术磨除根面沟，并改善患者的口腔卫生状况；②当牙周袋较深时，采用翻瓣术，并用修复材料如玻璃离子粘固剂、银汞合金、复合树脂等封闭裂沟；③当根面沟和牙周袋深达根尖时，常规的根管和牙周治疗效果不佳，可采用引导性组织再生术。
总之，当上颌切牙伴畸形根面沟发生严重牙周组织破坏时，可以暂缓拔牙，通过及时彻底的牙周基础治疗及根管治疗，结合定期牙周维护治疗，观察长期疗效，若病变进展可酌情选择牙周手术治疗或拔牙后修复[]。郭凤芹等[]对于进行常规根管和牙周治疗后效果不佳的患者，采用局麻下行翻瓣拔除，搔刮坏死组织，充填人工骨粉后取得良好疗效。
本文中患牙的根面沟深达根尖且合并牙髓牙周病变，单纯根管治疗术不能去除感染源，但因牙周手术预后的不确定性，最终导致拔除患牙。对于采用在翻瓣拔除患牙后，经人工骨粉填塞后再植，虽然为一种保存牙体组织、完善咀嚼功能的治疗手段，并在短期内取得了良好的疗效，但其预后的长期效果还需进一步的评估和证实。
