正畸-种植修复联合治疗下颌中切牙先天缺失病例分析
先天缺失牙最常见于女孩并且在前牙区，下颌切牙先天缺失发生率为2.71%，下颌切牙缺失的部位，多数为中切牙。临床上目前对于先天缺失牙尚无理想清晰的治疗方案。本文报告了一例年轻患者下颌中切牙先天缺失，间隙过小且颊舌侧水平骨量不足，通过正畸与种植修复联合骨劈开治疗的病例，报道如下。
1.临床资料
1）患者，女，15岁，下前牙乳牙未掉，左下后牙未萌就诊。3年前家长发现患者下前牙乳牙未更替，左下后牙未萌，一直未治，现来我院就诊。
2）临床检查：正貌面型基本对称，侧貌为直面型，开口度正常，双侧颞下颌关节无压痛，中位笑线，上下颌中线正，双侧上下6中性，前牙DOBⅡ°，OJ约2mm，上下牙列无拥挤，37未萌，27牙合向伸长约1mm，71，81乳牙未脱，松Ⅰ°。曲面体层片显示：未见31.41牙胚，37近中阻生，27伸长，头影测量结果见表1。
3）诊断：71.81滞留，31.41先天缺失，37近中阻生，错牙合畸形。
2.治疗经过与方法
1）正畸治疗：第1个月初装上颌17-27（TOMY），第4个月初装下颌47-35（TOMY），36，46带环，17，28垫胶，37小部分萌出，调整31、41间隙。第23个月完成正畸治疗，去除弓丝。正畸前后图片见图2。
2）种植修复：术前专科检查：中线齐，磨牙中性关系，71，81乳牙未脱，松动Ⅰ°，31、41间隙约9～10mm，覆牙合，覆盖正常，软垢（-），牙结石（-），BOP（-），咬合关系稳定；术前CBCT测量见图3，31、41间隙9.48mm，31区颊舌向厚度4.30mm，41区颊舌向厚度4.72mm。
一期手术：局麻下微创拔除71、81，切开，翻瓣，41区骨劈开，骨缺损处植入bio-oss骨粉+gaidou膜，同期于41区植入ITI瑞锆3.3×12mm种植体一枚，埋入式愈合，术后CBCT见图4。术后5个月二期手术，一个月后单端固定桥修复。种植修复过程见图5。
3.讨论
本病例患者首诊考虑到未成年，缺牙区间隙过小，37阻生，深覆牙合等问题，前期方案建议患者先行正畸治疗，依据邻牙宽度请正畸调整下颌中切牙间隙。患者正畸后下中切牙间隙约为9～10mm，根据王惠芸资料下颌中切牙冠宽5.4mm，下颌侧切牙冠宽6.1mm。所以本例患者正畸牵引37，调整覆牙合，预留了约10mm的2颗下前牙间隙。下颌切牙区颊舌向骨量不足常常限制常规直径种植体的应用。
ITI2018共识大会将小于3.5mm植体定义为窄直径种植体。本例选取Straumann瑞锆BL3.3×12mm，保证植体强度的同时更有效的利用了患者的骨量。若下颌切牙连续缺失2颗时，同时植入2颗植体，种植体之间不能保证3mm安全距离，影响牙龈美学。故本病例选择植入一颗植体单端固定桥修复方案。
对于牙槽嵴水平向骨量不足来说，自体骨是骨移植材料的“金标准”，可实现骨传导，骨诱导，骨生成三种生物学作用，但自体骨移植也有诸多不足，例如需要开辟第二术区，取骨量较少，移植骨难以塑形，术后并发症难以控制等缺点。其他如骨增量方法，如单纯使用GBR对于中重度骨缺损难以确定理想的结果。
Altiparmak等比较了28例骨劈开术和块状骨移植的术后效果，同样得出骨劈开术可以缩短治疗周期，减少术后肿胀疼痛，不需要开辟第二术区，减少治疗费用，减轻患者痛苦。相比而言，骨劈开术尽可能较多地保存了颊侧骨板厚度，术后骨坏死风险相对降低，减小了手术的风险，更易被患者接受，本例患者原有骨厚度平均约4.1mm，表现为水平向骨量不足，垂直向无吸收，并具有一定量的松质骨等，所以选择了骨劈开配合局部GBR的方案。
单端桥在下颌切牙区的应用：单端桥产生以基牙（种植体）为旋转中心的杠杆作用，当邻近种植体植入小于7mm时，最大压应力并没有显著差异，而悬臂长度每增加1mm，种植体边缘骨吸收量就会增加0.1mm，下颌切牙平均悬臂距离约6mm，考虑到下颌切牙牙合力相对较小，在下颌切牙连续缺失时，单端桥可能是最佳选择。SudhirBhandari在3例下前牙连续缺失，种植体支持的单端桥修复5年后复查无松动脱落，功能稳定。
