下颌中切牙器械分离伴根管遗漏病例报告
1病例资料
患者女，58岁，曾由于下前牙自发痛就诊于当地口腔科，在根管治疗中发生器械分离，转诊于中国医科大学附属口腔医院牙体牙髓病科。患者自述治疗后肿胀不适，咬合痛。临床检查：1 1切端暂封物完好，探痛（-），叩痛（++），咬合痛（+），扪诊不适，无窦道，牙龈肿胀。根尖x线片示：1根尖1/3处根管内阻射影（疑似器械分离），根尖圆钝，牙根呈肋骨样影像，根尖周低密度透射影；11根管内不完善充填物，根尖周膜增宽（图1）。
图1 术前根尖x线片示1根管内疑似器械分离：1根管内不完善充填物，牙周膜增宽
诊断：1 1根管治疗后疾病（1根管内器械分离）。治疗计划：1根管内分离器械取出，1 1根管再治疗术。处置：经患者及其家属知情同意后，1放置橡皮障，去除原暂封物，寻找根管口，向舌侧拉伸开髓口，显微镜下可见1舌侧根管遗漏，10号K锉探查根管，ProTaper SX扩大根管口，显微镜下发现分离器械位于1顺侧根管的根尖区；由于下前牙根管较细，常规超声器械（ET20、ET25）较难到达根尖1/3处，采用K15以超声荡洗的方式取出断针，Mtwo再治疗锉去除1根管内不完善充填物，确定工作长度，机用镍钛器械预备根管，1%次氯酸钠和17%EDTA大量交替冲洗根管，诊断丝插人根管内拍摄x线片（图2），拭干根管后氢氧化钙糊剂暂封。
图2 断针取出后，插诊断丝
2周后复诊，临床检查暂封完好，叩痛（+），松动度（-），咬合痛（-），牙周组织无异常。处置：去除暂封后，大量1%次氯酸钠冲洗根管，超声荡洗，拭干根管后氢氧化钙糊剂暂封。再2周后复诊，患者自述症状减轻，临床检查暂封完好，叩痛（-），试主尖，见恰填，导入AH—Plus糊剂，热牙胶连续波垂直加压充填，树脂充填窝洞，调验抛光。嘱患者定期随访。术后4个月后复诊，患者自述无不适，根尖x线片示根尖周低密度影缩小（图3），嘱患者择期冠修复。
图3 术后4个月根尖x线片示可根尖周透射影缩小
2讨论
近年临床发现，部分下前牙有多根管，且多呈对称发生。下前牙为双根管的患者中，双根管对称发生的比率为中切牙58.7%、侧切牙76.1%、尖牙26.9%。而本病例右下中切牙为双根管，但左下中切牙并未发现双根管。有学者通过离体牙研究发现，下前牙根管直线路径大部分位于唇侧和切缘，传统的舌侧窝开髓易造成舌侧根管的遗漏，且预备时会有不同程度的弯曲，增加了发生器械分离、根管侧穿以及形成台阶的风险。故应采用唇侧或切缘开髓，避免造成根管遗漏。其次，偏侧投照可以大大提高双根管的检出率。
黄定明等对300颗中国人下颌恒切牙拍摄X线片发现，唇舌向双根管检出率为3.34%，明显低于近远中向（32.11%）。根管内器械分离是根管治疗的常见并发症，发生率为0.25%～10%。造成器械分离的原因较复杂，与根管解剖因素、器械的抗扭转抗疲劳性、术者的操作密切相关。
对于根管内折断器械的取出方法，临床常用的有超声取出法、H锉取出法、套管取出法及根尖手术取出法。发生在根尖1/3处的器械分离，取出失败率较高，且取出后牙齿抗折性较低，要充分评估根管的弯曲度、器械分离的位置，以及操作中发生根管侧穿、偏移甚至形成根管内台阶、器械再次分离等并发症对预后的影响。
近年临床资料显示，显微镜下配合超声是折断器械取出最有效的方法[6]。本病例由于折断器械位于下颌中切牙根尖1/3处，易造成管壁的穿孔，且为双根管，常规超声器械（ET25、ET20）很难到达根尖1/3处，故本病例采用K15工作头，GG钻制备髓腔直线通路，先锋锉制备断针旁径，显微镜下将工作端放置于折断器械侧方，低功率超声荡洗配合大量1%次氯酸钠冲洗方式，取出折断器械。在超声下取出根管内折断器械时，暴露断针在术者视野中是成功的关键。
在取分离器械时还需注意，操作者要有丰富的临床经验，避免操作过程中造成根管侧穿，形成台阶，要明确操作进展，采用间歇检查方法，用10号K锉探查超声锉进入的深度以及方向，随时纠正可能出现的偏差。配合大量冲洗，及时清理产生的碎屑，操作要轻巧，避免工作头被卡住，造成二次器械折断。
本病例中根充x线片显示，有少量根充糊剂AH—Plus超出根尖口，这可能是由于初次治疗时根尖狭窄被破坏造成的。在根管治疗中，要选择适合的初尖锉测量工作长度，严格按照工作长度进行预备、充填根管。AH—Plus属于新型环氧树脂类根充糊剂，体积稳定、流动性好、吸收较慢，患者易产生不适。4个月后根尖x线片显示，仍有部分糊剂未吸收。在临床中，应重视下颌切牙的治疗，多角度投照可充分了解根管的解剖形态，避免根管遗漏。根管器械分离在根管治疗中很难避免，在预备之前应积极预防，降低折断可能性。
