Willis覆膜支架治疗颅内复杂动脉瘤过程中并发Ⅰ型内漏...
Willis覆膜支架治疗颅内复杂动脉瘤过程中并发Ⅰ型内漏病例分析
患者男，61岁，以“间断性头痛伴左眼视物不清2周”于2016年4月12日就诊于宁夏医科大学总医院神经外科。患者于入院前2周无明显诱因出现间断性头部胀痛，伴左眼视物不清，就诊于内蒙古自治区阿拉善盟中心医院，行头部CT检查示左侧海绵窦区类圆形高密度影，考虑颅内动脉瘤可能，当时未予相关治疗。患者于4月12日入本院后完善头部CT及CT血管成像，可见左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤样突起，初步诊断：左侧颈内动脉-海绵窦段动脉瘤（未破裂）。
遂行全脑DSA，经左侧颈内动脉造影，可见左侧颈内动脉-海绵窦段动脉瘤，并行颅内血管三维重建，准确测量载瘤动脉直径（4.50mm）、动脉瘤大小（13.81mm×15.96mm）及瘤颈宽度（14.60mm）、动脉瘤与周围侧支血管的位置关系。因该颅内动脉瘤形态不规则及瘤颈部较宽，术中动脉瘤瘤腔以及瘤颈部很难达到致密栓塞，且动脉瘤瘤腔内可见血栓形成，术前评估弹簧圈栓塞或支架辅助弹簧圈栓塞等存在高复发风险，以及开颅手术难度大，因此采取Willis覆膜支架治疗。
患者术前完善血常规、生化常规、凝血全项、心电图以及胸部CT检查，均未见明显异常。术前3d开始服用抗血小板聚集药物氢氯吡格雷（75mg，1次/d）和阿司匹林（100mg，1次/d）。全身麻醉后取平卧位，右腹股沟部常规消毒铺单，穿刺部位局部浸润麻醉，以Seldinger法穿刺右侧股动脉，置入6F动脉鞘管。全身肝素化（首次剂量3000～4000U，随后每小时追加1000～1500U肝素）以预防血栓形成，持续加压滴注。在泥鳅导丝配合下用6F导引导管（Navien管，美国美敦力公司）至患侧颈内动脉，尽量靠近病变部位。然后行DSA检查，并行三维重建，再次测量载瘤动脉直径（4.50mm）、动脉瘤大小、瘤颈宽度（14.60mm）以及动脉瘤与周围侧支血管、载瘤动脉的位置关系。基于测量数据，首先选择一枚Willis覆膜支架［4.5mm×16.0mm，上海微创医疗器械（集团）有限公司］，置入覆盖动脉瘤瘤颈远心端后，缓慢充盈球囊，维持10s左右保持支架完全扩张、释放，泄空球囊后复查DSA，可见有大量对比剂内漏。
调整第1枚支架位置后，再次套叠置入另一枚覆膜支架（4.5mm×16.0mm），支架与原有支架套叠，覆盖动脉瘤瘤颈近心端，且覆盖距离超过动脉瘤瘤颈近端2mm，缓慢充盈球囊，维持10s左右保持支架完全扩张、释放，泄空球囊后造影，示颅内动脉瘤完全消失，载瘤动脉通畅，结束手术。术后12h追加1次肝素（3000～4000U）。口服阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg，1次/d，维持6周。6周以后单用阿司匹林100mg/d，长期口服。术后3个月后再次复查全脑DSA，示颅内动脉瘤未见显影，载瘤动脉通畅。
讨论
国产Willis覆膜支架成功实现了颅内动脉瘤血管内栓塞从“瘤内填塞”转为“腔内隔绝”的治疗理念，达到了闭塞动脉瘤的目的，其治疗策略为在不使用弹簧圈的情况下，通过血管内置入覆膜支架，于动脉瘤颈部的载瘤动脉内予以血管内重塑，使颅内动脉瘤与体循环隔绝，既能封堵动脉壁缺损又能重建载瘤动脉，可以达到封堵、闭塞动脉瘤的目的，目前被广泛应用于颅内动脉瘤、颈动脉海绵窦瘘等颅内复杂血管疾病的治疗。
Willis覆膜支架的优点：（1）可即刻达到解剖治愈，且保证载瘤动脉通畅；（2）可避免部分术中动脉瘤破裂出血风险；（3）覆膜支架隔绝了动脉瘤与载瘤动脉间的血液交换，可促进瘤腔内血流淤滞和血栓形成，术后颅内动脉瘤可机化和缩小，避免和缓解术后占位效应；（4）颅内动脉瘤瘤颈是弹簧圈栓塞最难处理的部位，也是最易复发的部位，使用覆膜支架覆盖动脉瘤颈，可避免动脉瘤瘤颈残留；（5）选用的覆膜支架大小取决于瘤颈和动脉直径，而与动脉瘤大小和形状无关，对大型或巨大型动脉瘤有明显优势；（6）与目前其他介入治疗方式相比，具有闭塞率高和再通率低的优势。
对本例患者采用Willis覆膜支架的原因：（1）颅内动脉瘤呈扁平不规则，且基底部较宽，单纯使用弹簧圈栓塞或支架辅助弹簧圈栓塞治疗，残余率及复发率较高；（2）颅内动脉瘤位于左侧颈内动脉海绵窦段，开颅夹闭动脉瘤手术难度较大，术后并发症较多；（3）颅内动脉瘤位于左侧颈内动脉海绵窦段，Willis覆膜支架的通过性较好。李明华的临床试验结果表明，Willis覆膜支架通过颈内动脉各段的难度依次为海绵窦前膝段＞海绵窦后膝段＞岩骨段。通过全脑DSA分析，颅内动脉瘤所在颈内动脉海绵窦段血管迂曲情况尚可，术中可能支架贴附性较好。Willis覆膜支架的使用亦有其不足和限制，如覆膜支架到位失败、血管撕裂、急性支架内血栓形成、覆膜支架贴壁不良以及迟发性支架内狭窄、闭塞和对邻近侧支血管产生闭塞性影响。
贴壁不良可由多种原因造成，如支架选择不当，直径过小、长度过短则不能完全覆盖动脉瘤口等，均可造成贴壁不良，致对比剂内漏。内漏是在覆膜支架置入后，在血管造影上定义为对比剂渗漏到覆膜支架之外，根据原因不同分为4型：Ⅰ型为覆膜支架两侧束端贴壁不充分而引起的支架近端或远端渗漏，可通过球囊扩张再复查造影评估，若无效，则需重叠置入支架；Ⅱ型为来自侧支循环的逆向漏，与覆膜支架本身无关，一般颅内极少见；Ⅲ型为覆膜支架的薄膜撕裂或其他缺陷引起的材料结构破损，一般需要重叠置入支架；Ⅳ型为覆膜支架薄膜的微孔形成的漏，一般5～10min后多自行停止，无需特殊处理。
本例患者系宽颈动脉瘤，载瘤动脉直径约为4.50mm，动脉瘤瘤颈约为14.60mm，遂选择国产Willis覆膜支架（规格为4.5mm×16.0mm）置入覆盖动脉瘤瘤颈，缓慢充盈球囊，维持10s左右保持支架完全扩张、释放，泄空球囊后造影检查，可见有大量对比剂内漏（Ⅰ型内漏）。分析其原因：首先颅内动脉瘤以及载瘤动脉造影时发现载瘤动脉存在血管迂曲，动脉瘤瘤颈宽度为14.60mm，置入覆膜支架并打开后，会使迂曲的载瘤动脉延伸拉直，动脉瘤瘤颈宽度大于术前采集的14.60mm，因此所使用的覆膜支架置入后可能无法完全覆盖动脉瘤颈部，造成明显的对比剂内漏。
目前国产Willis覆膜支架最大规格为4.5mm×18.0mm（尚未上市），且覆膜支架栓塞动脉瘤需覆盖动脉瘤远近两端各超过2mm时稳定性较好，因此单一覆膜支架可能无法栓塞该宽颈动脉瘤，遂术中使用双支架平行释放治疗。3个月后复查全脑DSA，颅内动脉瘤未见显影，无复发以及残留，载瘤动脉通畅。同一部位重叠或部分重叠置入多枚支架以及术后抗血小板聚集药物应用不规范是导致覆膜支架置放后支架内狭窄的主要原因。术前术后规范应用抗血小板聚集治疗（氯吡格雷75mg/d，阿司匹林100mg/d，术前3d和术后连续服用6～9个月），可减缓或防止术后支架内发生狭窄。另外覆膜支架在隔绝动脉瘤的同时，可对邻近侧支血管产生闭塞性影响。因此，术前的影像学、功能以及对载瘤动脉重要侧支血管的评估至关重要。如果预测动脉瘤与侧支血管关系密切，覆膜支架置入后可能导致严重的缺血事件，则应放弃使用覆膜支架术。
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