老年难治性心力衰竭的诊治
目前多数心衰患者在急诊科接受治疗即可出院，因此收治至病房的患者多为难治性患者，其中老年难治性心衰最难以处理。难治性心衰是指心功能III——IV级者经充分治疗后心衰症状未能得到改善甚至进行性恶化，多为收缩功能降低性心衰。其临床特征是左右心衰、快速室率（洋地黄过量中度）、顽固性水肿伴继发性醛固酮增多及低钾低钠、低心排血量（倦怠、肢冷、少尿）、LVEDP及外周阻力升高，反复发作者有心脏性恶病质表现，多处于心衰晚期阶段，预后较差，年死亡率>50%.
诊断
医生接触此类患者后应尽快判断患者病因，常见病因包括冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病、感染性心内膜炎、心肌炎、心包疾病、高心输出量性心衰及年龄相关的舒张功能不全等，常见诱发因素有缺血或梗死、钠摄入过量、体液摄入过量、心律失常、相关疾病（感染、贫血、肾功能不全、肺栓塞、COPD及低氧血症）与滥用药物（BBC、CCB、抗心律失常药、非甾体抗炎药、激素等药使用不当）。重新评价诊断结果，有无遗漏贫血、严重肾功能不全、长期用药情况，并考虑诱因及病因有没有得到控制，排查甲状腺功能、低蛋白、瓣膜病、粉丝及先心病等。
治疗
治疗原则：①充分利尿、扩张血管和强心；②在稳定血流动力学基础上加用神经内分泌阻滞剂；③对效果仍不理想者应考虑行血流动力学监测和非药物治疗措施。具体做法包括去水化、血流动力学监测指导治疗、应用扩血管药物、正性肌力药、神经激素抑制剂及非药物治疗。
去水化
很多收至病房的患者水肿严重，利尿不到位，体液储留，导致心衰反复发作；或随着心衰发展，GFR减少，对利尿剂反应性减弱，造成高度水钠储留。常采用更换利尿剂、联用利尿剂或增加其他药物的方法实现去水化。
此类患者的治疗原则：①严格限制水钠摄入（水摄入量<1200 ml/d,钠摄入<2
g/d）；②处理低钠血症，首先区分真性/假性（稀释性）低钠，稀释性多伴有入超史，Htc减低，采用渗透性利尿加强心剂及袢利尿剂治疗；真性低钠者有长期限钠利尿史，联用大量袢利尿剂和输注小剂量高渗盐水；③利尿剂联合应用，对利尿剂抵抗者采用较大剂量**持续输注，联合应用小剂量多巴胺、氨茶碱、奈西利肽，在此基础上加用噻嗪类利尿剂、托伐普坦；④血液超滤治疗，依赖对流和溶剂拖拽作用去除多余体液和溶质，阻断神经激素调节和血流动力学间的恶性循环。
血流动力学监测
在抢救过程中，需对病情危重者进行血流动力学监测，以指导下一步治疗，要求在24——48小时内达到下列血流动力学目标。
监测过程中常遇到以下4类情况：
扩张血管
医生在为患者扩张血管前应判断患者需要静脉扩张、动脉扩张或两者都需要。动静脉同时扩张药物有rhBNP,动脉扩张剂有硝普钠、ACEI及α1受体阻滞剂，但不推荐CCB,静脉扩张剂如硝酸酯类，肺淤血较多时需同时扩张动静脉。联合应用血管扩张剂的目的是将血压控制在100——110/60——70
mmHg,充分降低心室前后负荷。
静脉用药方法：
硝酸酯：适用于ACS+HF,起始5——10 ug/min;
硝普钠：适用于严重心衰、高血压及伴肺水肿，起始0.3
ug/（kg?min），<3d;乌拉地尔（α1受体阻滞剂）：适应症同硝普钠，起始12.5——25 mg静注，续0.5——1
mg/min;奈西利肽（rhBNP）：适用于急性失代偿性心衰，起始负荷1.5——22 ug/kg,续0.01
ug/（kg?min），<3d.
强心剂
正性肌力药包括多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂及左西孟旦，原则是这类药物应与血管扩张剂联合应用。
多巴胺与多巴酚丁胺的作用
对低血压低灌注心衰患者，可静脉用多巴胺或多巴酚丁胺，对PCWP增高者可加用硝普钠0.6——10
ug/（kg?min）持续静脉滴注；正在应用BBC者不推荐多巴胺和多巴酚丁胺，可用左西孟旦，首剂12 ug/kg（>10
min），续0.1 ug/（kg?min）静脉注射；终末期心衰伴严重心源性休克患者可考虑去甲肾上腺素或肾上腺素0.05——0.5
ug/（kg?min），也可选择磷酸二酯酶抑制剂。
老年难治性心衰患者应用洋地黄时需注意以下几点：①明确使用洋地黄和正性肌力药的指征；②分析洋地黄用量是否存在不足或过量，制定合理用药方案；③小剂量给药起始，西地兰0.1——0.2 mg静注；④老年与肾功能不全者剂量减半。
已用洋地黄效果不佳或已伴有洋地黄中毒但仍需治疗或联用ACEI与BBC出现心衰加重者可选用磷酸二酯酶峰抑制剂，如氨力农0.75
mg/kg,慢iv,继5——10ug/（kg?min）；米力农50 ug/kg,慢iv,继0.375——0.75 ug/（kg?min）。
神经激素抑制剂
一旦患者失代偿情况得以纠正，应尽早开始神经激素抑制剂治疗，一般用药为ACEI、β受体阻滞剂、螺内酯及硝酸酯类，小剂量起始。ACEI是心衰治疗首选药物；β受体阻滞剂不作为一线药物，病情稳定后使用，小剂量起始，至少需4——6周，密切监测用药，忌突然停药。
非药物治疗
血液净化治疗 指证包括高容量负荷（无尿或少尿24——48小时）、低钠血症（<110 mmol/l）伴有相应症状、Cr>500 umol/l、血钾>6.0 mml/l、ECG显示高钾及符合急性血液透析指征。
机械通气治疗
分为无创呼吸机辅助通气与气管插管和人工机械通气，前者适应于严重肺水肿合并呼吸衰竭、R>20/min而能配合呼吸机通气患者，不建议用于低血压患者（SBP<85
mmHg）；后者适用于需要心肺复苏、严重I或II型呼吸衰竭、伴酸中毒和意识减退患者。
起搏器心脏再同步治疗 适应症：①LVEF≤ 35%,且伴LBBB及QRS≥150 ms,推荐CRT或CRT-D（I-A）；②LVEF≤
35%,伴LBBB且120 ms≤QRS≤150 ms,可植入CRT或CRT-D（IIa-B）；③非LBBB但QRS≥150
ms,可植入CRT/CRT-D（IIa-A）；④已有起搏器无CRT,如LVEF≤
35%,预计心室起搏率>40%,预期生存超过1年，状态良好，可植入CRT（IIa-C）。
机械辅助治疗
是指采用机械方法，部分或全部的暂时替代心脏泵血功能，适用于心脏直视手术或急性心梗后心功能不全、其他急慢性严重而有恢复可能的重度心衰及等待心脏移植的患者。IABP适应症包括AMI/缺血致心源性休克、MI机械并发症、顽固性水肿及已有LVAD者的移植前过渡。LVAD/ECMO适应症包括常规药物治疗的严重心衰、心脏移植前过渡，也可作为短期心脏功能辅助手段。
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项目成果
