Onyx胶联合弹簧圈栓塞眼动脉段大动脉瘤病例分析
1.病历摘要
病例1：女，60岁；因“头痛、右眼视力下降1个月”于2015年11月入院。外院检查发现右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤。入院查体：右眼视力下降，1m数指，左眼正常；余无明显阳性体征。
头颅CT平扫发现颅内海绵窦旁高密度影；头颅MR检查T1、T2像可见血管流空影；头颅CTA检查发现右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，大小约45.1mm×31.4mm。术前DSA检查明确诊断。在气管插管全身麻醉下，行右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤栓塞术。常规介入术前准备，使用改良Seldinger法穿刺右侧股动脉，置入6F导管鞘，70IU/kg肝素钠全身肝素化。
泥鳅导丝导引6FENVOY导管超选颈内动脉，到达颈内动脉岩段。路途下微导丝引导动脉瘤微导管超选颈内动脉眼动脉段动脉瘤，将微导管放置在动脉瘤体1/3~2/3处，首先选择合适弹簧圈成篮，造影见成篮均匀，远端血管显影良好，解脱成篮圈，后按照由大至小的原则先后填入2~3枚铂金弹簧圈栓塞。造影见弹簧圈全部在动脉瘤内，载瘤动脉及邻近血管未受影响。稍微后撤微导管，微导丝导引马拉松微导管超选至动脉瘤内，引入球囊至载瘤动脉瘤颈处。8ml生理盐水冲洗微导管，然后DMSO0.6ml冲洗，透视下将造影剂（稀释浓度为50%）充盈球囊，通过ENVOY导管造影见载瘤动脉阻断，路径图下从微导管向动脉瘤分多次注入Onyx胶，直至造影见动脉瘤完全栓塞不显影，撤出球囊及微导管。术毕退出导管，即刻行DSA复查瘤颈封堵完全，载瘤动脉通畅，远端分支血管显影良好。
拔除导管鞘，加压包扎，顺利结束手术。病人术后出现同侧视力下降，术后当天无光感，给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板聚集治疗，术后第1天有光感，术后第2天可1m数指，至出院前视力恢复正常，同侧视野鼻侧缺损。继续予阿司匹林抗血小板治疗1个月，3个月后入院复查，病侧视野鼻侧缺损，行全脑DSA检查，未见瘤腔内造影剂充盈，瘤颈处血流通畅，未见复发。
图1 右侧眼动脉段大动脉瘤经Onyx胶联合弹簧圈栓塞前后。1A术前颅脑CT检查示高密度影1B~1C术前颅脑CTA和MRA检查可见右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤1D~1F术后3个月DSA复查，未见瘤腔内造影剂充盈，瘤颈处血流通畅，动脉瘤未复发
病例2：女，47岁；因“偶发头痛2年余”于2015年11月入院。病人有子宫肌瘤病史。行头颅CT检查发现右侧海绵窦旁高密度影；头颅CTA检查发现右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，大小约34.7mm×28.6mm；DSA检查明确诊断。气管插管全身麻醉下行右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤Onyx胶联合弹簧圈栓塞术。栓塞完成后即刻行DSA复查：瘤颈封堵完全，载瘤动脉通畅，远端分支血管显影良好。手术后达完全栓塞，手术满意，围手术期未出现手术并发症，术后3个月行颅脑CTA检查，未发现动脉瘤复发。
2.讨论
颅内动脉瘤的治疗常规分为开颅夹闭和弹簧圈栓塞。对眼动脉段动脉瘤，由于前床突阻挡，开颅手术视野狭小，使手术操作困难，特别是较大动脉瘤，难以暴露瘤颈，手术难度较大。采取血管内治疗，若遇到大动脉瘤，完全栓塞较困难，且复发率高，治疗费用往往较高。采用Onyx胶联合弹簧圈栓塞动脉瘤，栓塞率高，治疗效果好。以往Onyx胶多用于动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘等血管畸形栓塞，在与烟雾病或动静脉畸形相关的动脉瘤血管内治疗中也有使用，多是直接闭塞载瘤动脉，但较少用于常规栓塞动脉瘤。
Onyx胶栓塞颅内颈内动脉近段大型（10~25mm）和巨大型（＞25mm）动脉瘤，难点在于如何安全注射Onyx胶而避免外溢，本组经验如下：①球囊封堵瘤颈，避免流动胶体外溢。②动脉瘤内填塞弹簧圈，减少胶体流动。③分次、少量注射，栓塞过程多次造影，确认Onyx胶充盈情况。④遇到非常宽颈动脉瘤时，可预先在瘤颈处放置支架，胶体在彻底固化完成之前，液态中心仍保持流动状态，支架可降低胶体整体脱出风险。相对于弹簧圈栓塞，Onyx胶栓塞更加完全，弹簧圈栓塞动脉瘤如栓塞不完全，动脉瘤日后可能因弹簧圈压缩复发，甚至再次出血。
MOLYNEUX等报道Onyx胶治疗大型宽颈动脉瘤的复发率为10%～20%。支架辅助栓塞动脉瘤可导流血流，促进血管内皮细胞爬覆，使动脉瘤达到生物愈合，但在使用支架术前、术中及术后要使用抗血小板药物，增加治疗费用，若病人还有其他有创治疗，会造成治疗矛盾。本组例2因需要行子宫肌瘤手术治疗，未使用支架辅助，手术效果亦好。但其不足之处是Onyx胶注射次数增多，球囊充盈时间较长，脑缺血事件发生概率增加。
本组前期临床研究发现，支架在植入载瘤动脉后会引起瘤腔内血流动力学变化，促进瘤腔内血栓形成，减少弹簧圈紧缩；另外，支架能够促进血管内皮细胞爬覆到支架上，减少血流对动脉瘤颈的冲击，促进动脉瘤愈合，减少复发。相比较Onyx胶栓塞动脉瘤，支架辅助弹簧圈栓塞技术更成熟，操作简单，应用更广泛，但支架对载瘤动脉有要求，若血管弯曲或者不顺滑，支架不能很好展开，支撑力不足、稳定性差，贴覆血管差，血栓形成的风险会大大增加。若形成血栓，可能还要使用Solitaire支架取栓，且支架植入后必须服用抗血小板聚集药物，若病人需要其他手术治疗，势必影响治疗进程。而Onyx胶栓塞动脉瘤，技术没有普及，操作也相对困难，但材料费用低，如能熟练应用，能为病人提供更好的手术方案。
