一例支架辅助弹簧圈栓塞颈内动脉瘤病例分析
颈内动脉动脉瘤是常见的颅内动脉瘤，对于海绵窦段大型或巨大型动脉瘤的治疗相对困难。血管内治疗因具有安全、微创和有效的特点，已成为颅内动脉瘤治疗的重要方式。我们采用ApoHo支架辅助弹簧圈及Onyx18栓塞未破裂大型颈内动脉海绵窦段动脉瘤1例，取得了良好疗效，报告如下。
患者，女，56岁。因“进行性右面眼睑下垂8个月，伴头痛1个月”于2014年5月入住福建医大附属第一医院神经外科。曾于当地医院行头颅MRI及CTA检查，诊断：“右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤”。
入院后常规术前准备，口服氯吡格雷75 mg/d，拜阿司匹林100 mg/d，3 d后行动脉瘤栓塞术。全身麻醉后行全身肝素化，全脑血管造影示：“右侧颈内动脉海绵窦段宽颈动脉瘤”(图1A)，动脉瘤最大直径20.5 mm×17 mm，瘤颈宽6.5 mm。将8F导引导管置入右侧颈内动脉(internal carotidartery，ICA)颈1水平，3D造影后选择最佳工作角度，路图下以微导丝导引Apollo-4-13支架(微创医疗器械上海有限公司)于ICA内横跨瘤颈口，再将Echelon微导管(ev3公司，美国)及Headway17微导管(MicroVention公司，美国)分别置入瘤腔内靠近瘤顶(图1B)。
经微导管填塞7枚电解脱弹簧圈[Cosmos24/68、20/65、16/52、14/5l、13/47，QC22/50、20/50]，总长度共383 cm，采用后释放技术将Apollo-4-13支架释放于瘤颈，见支架将突出于载瘤动脉的弹簧圈压回动脉瘤内。造影见动脉瘤内仍显影(图1C)。经Echelon微导管造影，确定微导管头端位置及动脉瘤内对比剂显影情况，充盈支架的球囊以临时阻断载瘤动脉，封闭瘤颈，在路图下缓慢注射Onyxl8液体栓塞剂(ev3公司，美国)，见胶先聚集于瘤顶(图1D)，再缓慢弥散到动脉瘤的中央，停止注胶等待胶固化。泄去球囊恢复ICA血流，并造影确认动脉瘤栓塞程度。
重复充盈球囊、注胶、泄球囊、造影，共注入5.5 ml Onyx18，将动脉瘤完全栓塞，造影未见动脉瘤显影，ICA通畅(图1E)。术后肝素自然中和；术后次日起皮下注射低分子肝素钠0.4 ml，2次/d，连用3 d。继续口服氯吡格雷75 mg，拜阿司匹林100 mg/d，6周后停用氯吡格雷，继续长期服用拜阿司匹林100 mg/d。术后3个月复查，动眼神经麻痹部分恢复，行全脑血管造影，显示颈内动脉通畅，未见动脉瘤复发(图1F)。
讨论
随着介入治疗技术和材料的发展，血管内栓塞已经成为治疗颅内动脉瘤的重要方法。对于颈内动脉海绵窦段的大型或巨大型动脉瘤，其血管内治疗主要有闭塞载瘤动脉和保留载瘤动脉2种方法。传统的载瘤动脉闭塞术即使术前球囊闭塞试验阴性，仍然有4%～15%的缺血事件发生率。
大型动脉瘤单纯弹簧圈栓塞治疗的复发率高，支架辅助技术的出现使得栓塞动脉瘤保留ICA通畅成为可能，并大大提高了栓塞的致密程度，但复发率仍高。近年来有学者报道应用Onyx栓塞动脉瘤，但单纯以Onyx栓塞动脉瘤，其抵抗血流冲击的能力弱。结合弹簧圈栓塞动脉瘤后可形成类似于“钢筋混凝土”样稳定的圈胶复合结构。
支架辅助弹簧圈栓塞是栓塞大型动脉瘤的主体，当动脉瘤内弹簧固栓塞达到一定的致密程度后，成为动脉瘤内坚固的骨架，再利用低浓度的Onyx18在已填塞的弹簧圈缝隙间弥散，达到致密栓塞。一方面，Onyx胶结合弹簧圈可以防止弹簧圈的压缩以降低复发率，另一方面，动脉瘤内稳定的弹簧圈也提供了Onyx的附着和聚合，减少注胶时胶被血流冲入载瘤动脉的风险。再加上载瘤动脉的支架重建，显著降低了大型或巨大型动脉瘤复发率。
利用Onyx18结合弹簧圈栓塞动脉瘤，要求术中应用保护球囊来保护瘤颈口以防止胶进入载瘤动脉而造成严重并发症。赵兵等报告10例Onyx18栓塞大型动脉瘤，有2例因支架释放后保护球囊元法通过支架，而采取载瘤动脉近端阻断。颅内Apollo支架虽然是设计应用于治疗颅内动脉狭窄的球囊扩张支架，但因为动脉瘤位于海绵窦段，载瘤动脉较直，对支架的顺应性要求不高，所以我们采用颅内Apollo支架来辅助栓塞。支架释放时球囊提供充足的支撑力可将突出载瘤动脉的弹簧圈轻松压回动脉瘤，而且可简化手术步骤，很容易地使用支架内的释放球囊来充当保护球囊，增加手术的成功率，并大大减低了手术费用。但对于颅内段动脉瘤则不宜采用。
该例患者术后3个月复查，动眼神经麻痹好转，动脉瘤未见复发，说明了该手术方法的临床效果可靠。但是，其长期安全性和有效性尚需大组病例的长期随访加以证实。
对于海绵窦段的动脉瘤血流导向装置及带膜支架也是个好的选择。Pipeline血流导向装置在欧美已成功应用于颅内动脉瘤的治疗，但该装置目前尚未进入中国。国产Tubridge血流导向装置仍处于临床试验阶段。国产Willis覆膜支架也有治疗成功的报告，但仍存在内漏及远期支架内血栓形成的可能，且费用昂贵，也影响了其临床应用。
