一例T形支架辅助弹簧圈栓塞基底动脉尖动脉瘤病例分析
患者女，59岁，因“体检时头部CT血管成像（CTA）提示基底动脉尖动脉瘤”于2015年9月20日收入第二军医大学附属长海医院神经外科。体格检查无神经系统阳性体征。头部CTA显示基底动脉尖动脉瘤及双侧颈内动脉C2段闭塞（图1）。
图1治疗前CT血管成像提示基底动脉通过左侧后交通动脉和前交通动脉代偿双侧颈内动脉
于2015年9月24日行全脑DSA检查及动脉瘤栓塞术。在全身麻醉下，采用Seldinger技术行双侧股动脉穿刺置管，进行全身肝素化。造影证实双侧颈内动脉眼动脉起始部以远闭塞，基底动脉尖动脉瘤累及双侧大脑后动脉P1段及右侧小脑上动脉，动脉瘤最大径为9.6mm，同时可见基底动脉通过左侧后交通动脉连通左侧颈内动脉颅内段，再通过前交通动脉连通右侧颈内动脉（图2，3）。
图2，3工作角度DSA进一步证实基底动脉顶端宽颈动脉瘤
将6F的Chaperon导引导管（Microvention公司，美国）置入至左侧椎动脉V3段，选择最佳工作角度后，在路径图下，通过左侧椎动脉用Transend EXPlatinum微导丝（Stryker公司，美国）辅助Headway17微导管（Microvention公司，美国）超选至右侧大脑后动脉备释放支架用；随后将Powlerselectplus微导管（Codman公司，美国）超选至左侧大脑后动脉（图4）。
图4在双侧大脑后动脉内微导管到位，开始释放第1枚支架，箭头所示第1枚支架的远近端
先在左侧大脑后动脉内释放1枚Enterprise支架（美国Codman公司，4.5mm×28.0mm），支架远端位于大脑后动脉P2段，近段位于基底动脉上段，再经右侧大脑后动脉的Headway17微导管内释放1枚LvisJunior支架（美国Microvention公司，2.5mm×13.0mm），支架远端位于右侧大脑后动脉P2段，近段位于基底动脉分叉处，与前1枚支架呈T形（图5），顺利释放支架。
图5右侧第2枚支架释放后与第1枚支架呈T形
DynaCT重组显示2枚支架完全打开（图6），并完全覆盖动脉瘤瘤颈部，随后回撤Headway17微导管并在微导丝辅助下通过第2枚支架网眼超选至动脉瘤内，通过微导管内填入Axium（EV3公司，美国；7mm×200mm，6mm×200mm）及VFC（Microvention公司，美国；6～10mm×200mm，3～6mm×150mm，2枚3～6mm×100mm）弹簧圈共6枚后，造影见动脉瘤瘤颈少许残留，载瘤动脉通畅，远端血管未见异常（图7，8）。术后患者恢复满意，体格检查无新发神经功能缺损。术后6个月复查DSA，动脉瘤完全不显影，载瘤动脉保持通畅（图9，10）。
图6支架置入即刻，DynaCT证实两枚支架完全打开；图7，8术后即刻造影，显示动脉瘤瘤体少量显影；图9，10术后6个月复查DSA，动脉瘤完全不显影，载瘤动脉通畅
讨论
基底动脉尖宽颈动脉瘤是一种复杂颅内动脉瘤，该部位除较多供应中线部位穿支动脉外，常累及双侧大脑后动脉P1段及小脑上动脉。无论介入栓塞还是外科手术治疗均困难。治疗该部位动脉瘤应优先考虑血管内栓塞，已被诊治指南和共识所推荐。特别是球囊保护技术和支架成形术的应用，使得越来越多复杂的宽颈基底动脉尖动脉瘤获得治疗。但对于累及多分支血管的动脉瘤而言，依然存在很高的技术挑战。2004年，Chow等首次报道Y形支架治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤，其后也有学者根据动脉瘤累及不同分支情况，提出不同的辅助治疗策略。
将2枚支架分别置入双侧大脑后动脉，2枚支架覆盖瘤颈后对动脉瘤进行栓塞，技术上又可以分为交叉和平行两类，能够充分保护动脉瘤瘤颈。该技术的应用使以往血管内介入治疗困难的基底动脉尖宽颈动脉瘤变得相对容易，致密栓塞率显著提高。但采用Y形支架技术在基底动脉宽颈动脉瘤的辅助栓塞治疗中依然存在技术上的困难。采用穿越网孔的Y形支架技术仍存在诸多缺陷:首先，在使用交叉技术时，需要微导管必须要超选第1枚支架网孔进入另一侧大脑后动脉，可能造成第1枚支架移位或凸入动脉瘤体内；其次，实施该技术的过程中，所用第1枚支架必须为网孔较大的支架或开环支架，才能有利于第2枚支架穿越与打开。
尽管如此，仍在部分病变出现支架打不开或打开不完全的情况，且支架网孔较大，造成在填塞动脉瘤时，较小的弹簧圈容易凸入载瘤动脉内。而使用T形支架技术能够克服以上的技术缺陷，但最大的问题在于，基底动脉的血流通过2枚并行的支架时发生缺血事件的风险显著增加，而通常基底动脉顶端动脉瘤患者常合并颈内动脉系统的狭窄或闭塞。本例患者即双侧颈内动脉闭塞所导致的基底动脉顶端动脉瘤，基底动脉内发生急性或慢性的缺血事件将带来灾难性的后果。对本病变所采用的T形支架技术，实为改良Y形支架技术，其技术核心是第2枚支架与第1枚支架相接但并不重合，2枚支架呈T形排列。
T形支架技术相对Y形支架最大的优势是:消除了双枚支架交叉或并行而导致的缺血风险，这点对本病变显得尤为重要；同时，技术上2枚支架不重合，也更有利于第2枚支架的打开。由于不需要采用支架网孔穿越技术，支架发生移位的风险更小。在支架的选择上，可以采用网孔更密的编织支架覆盖瘤颈，使动脉瘤的填塞更为容易。当然，T形支架技术对于术者操作技术的要求很高，第2枚支架的定位必须十分准确，若支架释放过远，则不能完全保护瘤颈，使弹簧圈易突入基底动脉内；若支架释放过近，则可能造成支架并行而影响脑血流。
