类似于卵巢性索肿瘤的子宫颈肿瘤病例分析
类似于卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤（UTROSCT） 是一种罕见的子宫疾病，其具有低度恶性潜能。 文献报道该肿瘤多发生于子宫体，本文报道1例发 生于子宫颈的UTROSCT，以期提高临床及病理医 生对该病的认识。
1 病历摘要
患者43岁，因“月经淋漓不尽，发现宫颈肿物 13d”于2018-05-02收入暨南大学附属第一医院妇 科。患者13d前月经淋漓不尽，于当地医院妇检发 现宫颈肿物，行宫颈活检，病理检查未能明确诊 断。患者13岁月经初潮，平素月经规律，经期6d， 周期24～30d，经量中等，无痛经，无性交痛，无性 交后出血，无异常阴道排液；孕3产1，1998年顺产 1子，人工流产2次。既往体健，否认家族类似病史 及遗传病史。入院后阴道窥器检查见表面光滑的 椭圆形肿物位于宫颈上唇，直径约2cm，无接触性 出血，双合诊可触及宫颈肿物呈实性，质韧，活动 可，子宫体及双附件未触及增大。入院诊断：宫颈 肿物（性质待查）。 入院后查宫颈人乳头瘤病毒（HPV）、鳞状细 胞癌相关抗原（SCC）均阴性。阴道超声提示：宫颈 前唇约27mm×20mm×35mm回声不均匀肿块，形态 欠规则，边界尚清，其内见不规则液性暗区，下端 凸入阴道，前后壁浆膜层连续；宫体、双附件区未 见占位病变。盆腔MRI显示：宫颈前唇肿物，宫颈 癌ⅠB1期可能，未见阴道及宫体受累，盆腔未见肿 大淋巴结。肝、胆、胰、脾、泌尿系超声均未见明显 异常。行宫颈肿物活检，病理报告示：镜下见肿瘤 细胞胞质透亮，核圆形，核仁明显；呈巢状或条索样排列，间质伴玻璃样变性。免疫组化显示：肿瘤 细胞上皮膜抗原（EMA）（+）、波形蛋白（Vimentin） （+）、平滑肌肌动蛋白（SMA）（+）、分化簇（CD）99 （+）、P-CK（-）、细胞角蛋白7（CK7）（-）、 S100蛋白 （-）、CD10（-）， P16（-）、CD34（-）、抗恶性黑色素瘤 单抗（HMB-45）（-）、Melan-A、白细胞共同抗原 （LCA） （-）、CD68（-）、结蛋白（-）、CD117（-），突触 素（-）、嗜铬素A（CgA）（-）、神经元特异性烯醇化 酶（NSE）（-）、肌浆蛋白（Myogenin）（-）、 P63（少 数， +），增殖细胞相关核抗原指数Ki-67约5%（+）， 倾向考虑为宫颈血管周上皮样细胞肿瘤（PECo⁃ ma），但病变欠典型。 考虑病理结果未能完全明确诊断，而PEComa 具有不确定的恶性潜能，且患者年龄为43岁，无生 育要求，于2018-06-05在全麻下行腹腔镜次广泛 全子宫切除+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫 术，术中见子宫后倾，宫颈前唇有一光滑占位性病 变，直径约3cm，活动可；子宫体正常大小，表面光 滑；双侧附件大小及形态正常，探查大网膜、膀胱、 肠管、肝脏、脾区均未见异常。术后剖视子宫见宫 颈肿物突向阴道，切面灰白，质韧，与周围界限尚 清。子宫未见其他占位性病变，内膜光整。 术后病理检查结果：镜下见肿瘤细胞呈立方 形，体积小，细胞质、胞浆中等量，透明空泡样，核 圆形；有一小核仁，呈梁索状、巢状和腺管状排列， 间质为红染玻璃样变性；细胞异型性小，无坏死， 境界清楚。子宫体、双侧附件及盆腔淋巴结未见 特殊病变。免疫组化：EMA（+）、Vimentin（+）、SMA （+）、CD99（+）、雌激素受体（+）、孕激素受体（+）、 雄激素受体（+）、 P53（+）、 Ki-67（+）约3%～5%；PCK（-）、抑制素α亚基（Inhibin-α）（-）、肌动蛋白 （Actin）（-）、CD10（-）、ERG（-）、钙视网膜蛋白 （Calretinin）（-）、WT-1（-）、肌调节蛋白（MyoD1）（-）、CD34（-）、CD117（-）、Myogenin（-）、 S100蛋白 （-）、 P16（-）、HMB-45（-）、Melan-A（-）、CD31（-）、 LCA（-）、CD68（-）、 P63（-）、结蛋白（-）、突触素 （-）、CgA（-）、NSE（-）。病理切片经多所医院会诊 后诊断为发生于宫颈的UTROSCT。术后随访7个 月无复发征象。
2 讨论
2.1 UTROSCT定义 Morehead等［1］于1945年首 次发现子宫肿瘤里有类似于卵巢性索的成分。 Clement等［2］在1976年首次将含有卵巢性索间质成 分的子宫实体肿瘤进行分型：Ⅰ型为伴性索分化 的子宫内膜间质肿瘤（ESTSCLE），以子宫内膜间 质为主，性索样成分小于50%，有复发和转移的风 险；Ⅱ型为UTROSCT，大部分或全部由性索样成分 组成，临床多呈良性预后。第4版WHO女性生殖 器官肿瘤组织学分类明确UTROSCT的定义为：一 种类似卵巢性索间质肿瘤的病变，不含可识别的 子宫内膜间质成分，临床观察多数呈良性，但该肿 瘤仍有低度恶性潜能［3］。
2.2 现有宫颈UTROSCT的报道
目前国内外文 献报道UTROSCT少于100例，宫颈UTROSCT更为 罕见，目前国外文献报道2例。Suzuki等［4］报道了 1例66岁女性因盆腔囊肿和宫颈肿物行子宫+双 附件切除术，术后病理提示肿瘤细胞伴性索样分 化和低级别子宫间质肉瘤分化，最终诊断为 UTROSCT。这是第1例宫颈UTROSCT，也是首次 发现UTROSCT可产生甲状旁腺激素相关蛋白 （PTH-rP），患者明显升高的血清钙和PTH-rP在术 后均恢复至正常，随访10个月未见复发。Kabbani 等［5］报道了1例24岁未育女性因异常子宫出血发 现宫颈巨大包块，病理活检误诊为高级别腺癌，行 全子宫切除术后诊断为UTROSCT，术后随访1年 未见复发。国内的第1例宫颈UTROSCT表现为宫 颈赘生物，但未见详细描述［6］。回顾这些宫颈 UTROSCT，笔者认为，宫颈UTROSCT报道罕见的 原因可能是实属罕见或者是过去将其诊断为其他 肿瘤，故这些罕见肿瘤值得关注。
2.3 UTROSCT的临床表现和诊断
研究表明， UTROSCT好发于围绝经期女性，临床表现无特异 性，多因绝经后出血及月经不规则、下腹痛就诊。 超声检查提示宫腔或宫底占位病变，术前易诊断 为子宫内膜息肉、子宫肌瘤及子宫内膜癌等［7-8］。病理特点：肿瘤通常无包膜，但边界尚清，膨胀性 生长；肿瘤细胞呈上皮样或性索样，呈条索状、迷 路状、Sertoli小管样、腺样、巢状、实片状排列，通常 高倍镜下未见病理核分裂［9-10］。目前普遍认为 UTROSCT应表达性索间质标志物Calretinin、Inhib⁃ in、CD99、和Melan-A其中的2个以上。Irving等［9］ 研究表明，Calretinin表达率100%，是UTROSCT表 达一致性最高的性索标志物，而CD99表达率仅为 86%（24/28）。Czernobilsky等［10］认为UTROSCT应 表达Calretinin及以上另外3个卵巢性索标志物中 的1个，而Ⅰ型肿瘤即ESTSCLE，通常仅表达1个 性索标志物，主要是Calretinin。UTROSCT免疫组 化还可不同程度的表达上皮源性、肌源性标志 物［11］，甚至神经源性标志物［12］。笔者认为，上述免 疫组化的研究数据多来自于10余年间的个案报 道，UTROSCT亚型是否存在以及免疫组化表型对 预后的影响都有待深入探究。本例肿瘤细胞形 态、排列方式等符合UTROSCT，但免疫组化仅 CD99阳性表达，提示宫颈UTROSCT在免疫表型上 可能与宫腔UTROSCT存在差异。
2.4 UTROSCT与其他少见子宫肿瘤的鉴别
2.4.1 恶性卵巢性索间质肿瘤转移至子宫 该肿 瘤大多仅累及一侧卵巢，患者常伴有相应的内分 泌症状，结合影像学检查可排除。
2.4.2 子宫血管周上皮样细胞肿瘤 PEComa是 一种罕见的间质肿瘤，目前被认为具有不确定的 恶性潜能。Musella等［13］研究表明，PEComa的肿瘤 细胞常呈束状、弥漫状生长，也可呈片状、巢状，但 细胞围绕血管分布是其主要特征。PEComa可表 达黑色素瘤及肌性标志物，其中HMB-45及其他黑 色素瘤标志物被广泛证实，但不表达性索标志 物［13-14］。而Hurrel等［11］发现HMB-45在其研究的 UTROSCT病例中均为阴性表达。
2.4.3 宫颈苗勒腺肉瘤 同样可表现为异常阴道 流血，肿瘤外观呈息肉样、菜花样或乳头样，镜下 可见肉瘤细胞多呈短梭形，其典型的病理特征为 肉瘤成分围绕在腺体周围形成“套袖”样征［15］。
2.4.4 宫颈神经内分泌癌 宫颈神经内分泌癌是 一种罕见的宫颈恶性肿瘤，占宫颈癌的1%～3%， 临床症状与其他病理类型的宫颈癌相似，主要表 现为阴道流血、阴道分泌物增多、盆腔痛和盆腔压 迫症状，宫颈细胞学筛查可阳性。嗜铬素、突触 素、NSE、CD56是该肿瘤常见的标志物［16］。
2.5 UTROSCT治疗及预后
据统计UTROSCT复 发率6.3%，生存率只与手术方式的选择显著相关， 行肿瘤剔除术者5年生存率为86%，而行子宫全切 除术的5年生存率达96%［17］。Blake等［7］研究表明， 手术是否保留附件不改变无瘤生存期。Uçar等［17］ 认为病理没有提示恶变时，保守的手术治疗同样 可以带来良好的预后。因此，在明确UTROSCT诊 断的情况下，治疗方案上主要是子宫全切除术，根 据患者年龄选择是否保留卵巢。影像学未提示有 转移时，手术的入路可参考良性子宫肿瘤，除开腹 手术，也可以选择阴式或腹腔镜手术［18］。对于复 发或者转移的病例，治疗方案仍以手术为主，辅助 化疗及放疗见于个案报道，尚缺乏循证医学依 据［19］。Moore等［20］发现23.5%的病例出现复发和转 移，并根据已有病例建立预测UTROSCT恶性程度 的标准，发现肿瘤细胞坏死和显著的核分裂提示 较高的恶性程度。本例入院检查肿瘤局限于宫 颈，术前肿瘤病理性质无法明确，不排除有恶性潜 能，同时患者无生育要求等综合考虑后，给予行次 广泛全子宫切除+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清 扫术，患者术后恢复良好，至今无复发迹象。 该例发生于宫颈的UTROSCT，临床表现不明 显，肿瘤表面光滑，病理不典型，难以在早期常规 检查中确诊。治疗上，临床医生在重视UTROSCT 低度恶性潜能的同时，也应结合患者的年龄、生育 要求、肿瘤生长部位、是否转移等做出合适的临床 决策。目前发生于宫颈的UTROSCT报道罕见，与 发生于宫体的UTROSCT是否有组织学来源、免疫 表型、预后等的不同，仍需要更多研究证实。
参考文献略。
