车祸致头部外伤及腰椎骨折诊治病例分析
【一般资料】
女性，69岁，农民。
【主诉】
主因车祸致腰部外伤1小时入院。
【现病史】
于入院前约1小时发生车祸,伤及腰部,受伤后忠者未出现意识障碍,可清楚的回忆起受伤经过,自觉腰部疼痛明显,被人救起后急拨打“120”急救电话,急救入院,门诊给予CT示:1、头部未见异常腰椎MRI：腰椎1椎体水肿，不排除骨折。家属为求进一步治疗入我科。“腰椎骨折”收住院。患者自受伤至今无昏迷,未进食,无胸闷气短,无二便失禁。
【既往史】
既往,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
【查体】
体温：36.60℃、P:86次/分、R:20次/分、血压：:135/80mmHg发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无崎形,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口检查未见异常。颈部对称无抵抗。腰部压痛明显。四肢各关节无畸形活动自如,肌力肌张力正常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
CT示:1、头部未见异常腰椎MRI：腰椎1椎体水肿，不排除骨折。
【初步诊断】
1，头部外伤2，腰椎骨折
【鉴别诊断】
急性腰扭伤：患者一般在突然活动时，或者剧烈活动开始，突然出现腰部周围疼痛，腰椎磁共振可鉴别
【诊疗经过】
给予神经外科二级护理,流食,静点促进骨愈合、营养神经及活血等药物治疗,
【临床诊断】
1，头部外伤2，腰椎骨折
【病例分析/讨论】
患者根据检查结果压缩不明显，无明显错位可以不用手术，嘱患者绝对卧床,轴线翻身,观察患者病情变化。健康肢体多活动，防止下肢静脉血栓
病例来源：爱爱医
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