一例毛霉菌病例分析
患者男，农民，42岁。因“阴茎头皮疹1月、包皮肿胀半月、加重及阴茎皮肤变黑7d”收入院。1月前患者发现阴茎头皮疹，约豆粒大小，红色，突出于阴茎头皮肤，未予诊治。半月前患者阴茎包皮红肿、疼痛，自服氧氟沙星无好转，7d 来肿胀加重，伴阴茎腹侧皮肤变黑，疼痛加重，来我院就诊收入院。既往有糖尿病病史16年，曾服用二甲双胍治疗，近半年来血糖控制不佳加用胰岛素。查体：中年男性，精神差。阴茎包皮红肿（图1A），包皮不能上翻，阴茎中远段腹侧皮肤颜色黑暗（图1B），无波动感，挤压远端包皮，包皮外口无脓液流出。
入院后测体温36.5°C，脉搏68次/min。予禁饮食，查随机血糖为31.9 mmol/L，静脉应用胰岛素控制血糖。急查血常规、凝血常规及心电图，4h后血糖降至11.7 mmol/L，在硬膜外麻醉下行阴茎探查术。术中于阴茎背侧切开包皮，见阴茎海绵体及尿道海绵体中、远段颜色变暗、坏死。与患者家属沟通后决定行阴茎部分切除术。橡皮条环形扎于阴茎根部，于坏死组织近端25px结扎阴茎背深血管，切断阴茎海绵体，坏死尿道海绵体近端12.5px切断尿道，近端尿道横向切开形成上下两瓣。丝线间断缝合阴茎海绵体，松开阴茎根部橡皮条，间断缝合皮肤，将尿道远端外翻缝合于阴茎皮肤上。留置导尿，敷料包扎切口。术后给予二代头孢菌素抗感染，控制血糖，营养支持治疗。术后第1天见尿道远端黏膜灰暗，第2天出现远端尿道黏膜约12.5px长的坏死，阴茎皮肤血运好。坏死尿道表面予抗菌凝胶（纳米银）涂抹防治感染。术后4d病理科报告为：（阴茎）坏死慢性炎伴霉菌感染（形态符合毛霉菌）（图2），尿道切缘仍有致病菌。请皮肤科会诊，予伊曲康唑0.2，1天2次。术后1周皮肤切口间断拆线，术后24d尿道远端痂下愈合，拔出尿管出院。出院后尿道远端狭窄，定期尿道扩张。
讨论
毛霉菌形态为白色管状菌丝和黑色球形孢子，属需氧性条件致病菌。其致病特点是损伤穿透血管内皮细胞形成栓塞而引起组织坏死。毛霉菌的危险因素包括：糖尿病伴或无酮症酸中毒、恶性肿瘤、粒细胞缺乏、使用糖皮质激素、化疗或免疫抑制药物、艾滋病、创伤、营养不良、使用去铁胺等。
鉴于此病进展快，易导致受累器官、组织坏死，因而早期诊断、治疗有重要意义。毛霉菌病的最终诊断依赖于病理发现，可以直观确切地观察到特征性菌丝及病理改变，因而组织病理学或涂片常成为诊断的唯一证据。
有效的治疗包括纠正危险疾病，营养支持治疗，抗真菌药物治疗及手术清创。抗真菌治疗一线药物是两性霉素B。 SINGH等的实验表明两性霉素B有良好效果，制霉菌素、伊曲康唑、环吡酮胺等抗真菌药也可作为临床选择。有个案报道单用伊曲康唑治疗有效。本例应用伊曲康唑也取得了好的效果。手术清创是诊断、治疗毛霉菌病的一项有效的方法：①去除坏死组织做组织学检查明确诊断；②毛霉菌致病变部位动脉闭塞，抗真菌药物难以达到病变部位，清创可以避免病原体继续侵袭正常组织；③减少病变部位继发性细菌感染。清创应彻底，切缘不应存有毛霉菌。本例患者由于担心阴茎切除过多致使患者不能保持站立排尿，术中切除尿道过少使残留尿道远端坏死、尿道狭窄，可能需要长期尿道扩张。
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