颅脑手术后迟发性脑水肿临床分析-2
1.4.2病例2
男性，50岁，因“突发左侧肢体活动障碍2h”于2017年11月入院。查体，意识模糊，GCS评分10分，双侧瞳孔等大、等圆、光反射灵敏。头颅CT检查示，右侧基底节区脑内血肿，量约30mL（图2A）。入院后第2d复查头颅CT示水肿带形成，行立体定向下血肿腔置管引流术（图2B）。术后给予尿激酶注入1次，复查CT示血肿大部清除，于术后第3d拔除引流管（图2C），患者意识清楚。术后第7d复查头颅CT示迟发性脑水肿形成（图2D）。术后第13d复查头颅CT示，脑水肿较前进一步加重（图2E），患者意识模糊，考虑迟发性脑水肿形成，即停用甘露醇，使用人血白蛋白及利尿剂脱水、糖皮质激素减轻水肿、活血药物改善微循环治疗。治疗后患者脑水肿仍明显，但较前有所减轻（图2E），转入康复医院进一步康复治疗。患者意识清楚，无发热，术中、术后以及康复治疗期间均未使用抗生素。1个月后患者出现反应淡漠，复查头颅CT示再次出现脑水肿，于手术区域见一环形病变，增强扫描呈囊壁强化，考虑为脑脓肿（图2F），行立体定向下脓肿腔置管引流术，术后给予抗生素治疗。10d后复查头颅CT示脑水肿明显减轻（图2G）。脓肿腔分泌物细菌培养为表皮葡萄球菌，经综合治疗痊愈出院（图2I）。出院3个月后随访，患者生活完全自理。
2.讨论
一般在重型颅脑损伤或脑出血发病2h后即发生脑水肿，此时为急性期脑水肿，水肿带多以挫伤灶或血肿为中心，四周环绕。一般在发病后3～5d脑水肿达到高峰，随后脑水肿逐渐消退，患者临床表现为意识状态好转，GCS评分逐渐增加，到发病后2周左右脑水肿基本吸收。而迟发性脑水肿，在临床实际工作中并无明显的时间界定。有学者认为颅脑损伤1周后，在颅脑损伤周围及附近再次出现水肿明显加重，即可认为迟发性脑水肿形成；也有学者认为，在颅脑损伤发生2周后颅内血肿虽明显吸收，但脑水肿却逐渐加重，即认为发生迟发性脑水肿。
本研究以颅脑术后约12d再次发生颅脑手术部位或其他部位水肿，即考虑为迟发性脑水肿。目前这类病例的报道较少，且对于迟发性脑水肿的发生机制、发展规律的认识也不足。本组患者迟发性脑水肿发生的时间为颅脑手术后10d左右，约在12d达到高峰，持续时间多为2周左右。与颅脑损伤后急性脑水肿在时间发生节点上不一样，且持续时间长，一般不反复发生。本组有1例术后发生颅内感染的患者，在出院后1个月再次发生脑水肿，给予抗感染治疗后再无发生脑水肿。
有文献报道颅内恶性肿瘤卒中出血患者，发病后误诊为脑出血，按照脑出血行血肿腔置管引流术；术后2次发生迟发性脑水肿，行头颅MRI检查确诊为脑胶质瘤，行手术切除胶质瘤后迟发性脑水肿才消退。迟发性脑水肿在头颅CT影像上，多表现为在颅脑损伤区域附近，甚至远离损伤区域出现低密度病变，并逐渐扩大。
迟发性脑水肿在CT上的低密度区域与急性脑水肿的表现不同。急性脑水肿表现为以损伤灶为中心，在损伤灶周围形成一圈低密度影；而迟发性脑水肿的低密度区域与损伤灶无明显关系，甚至远离损伤灶。迟发性脑水肿的低密度区域，在CT影像上常常表现为伸开的手指状，呈“指状水肿”样分布，同时伴有同侧脑室脑沟受压、中线偏移等表现，应与脑梗死相鉴别（见图3）。
脑梗死早期CT影像学表现为脑皮质或皮质下出现大小不一的不规则低密度区，呈伞状或月晕状，边缘不清晰，脑沟裂变浅或消失，脑回肿胀，其发生多与动脉血管走行一致。目前关于颅脑损伤后迟发性脑水肿发病机制的研究报道较少。有学者观察到脑出血后较易发生迟发性脑水肿，尤其以有糖尿病病史、出血量较多，而又采取保守治疗的患者容易发生。但大多数学者认为迟发性脑水肿与甘露醇使用不正确有关。有研究报道，在脑出血的治疗中常常会大量使用甘露醇，而大量使用甘露醇超过2周以上可诱发迟发性脑水肿的发生。
因甘露醇是一种渗透性利尿剂，过度使用会导致颅内压反弹；且甘露醇不为脑组织所代谢，其脱水效果依赖于有效的血-脑屏障。冀瑞俊等对使用甘露醇后的影像学特征研究表明，当颅脑损伤后其血-脑屏障被破坏，甘露醇可通过受损的血管，逐渐渗透进入到正常的脑组织，此时甘露醇非但没有起到增加血管内渗透压的作用，反而导致其在脑组织内逐渐沉积及滞留，使得脑组织细胞的渗透压逐渐升高，促使血管内的水分渗透至正常的脑组织内，从而引起正常脑组织发生水肿。
由于甘露醇是通过吞噬细胞的吞噬作用而逐渐、缓慢地被清除，所以此类患者的脑水肿消退速度较未应用甘露醇的患者要慢，并且持续时间长。本研究观察到，本组患者（1例颅内感染患者除外）发生迟发性水肿均与使用甘露醇有关，且与甘露醇使用时间有相关性。本组患者确诊为迟发性脑水肿后，甘露醇减量使用或用其他药物代替甘露醇及综合治疗，脑水肿表现逐渐减轻，恢复良好。炎性反应也是迟发性脑水肿发生的重要因素，如炎症因子持续存在，可导致水肿反复发生。
本组1例脑出血患者行血肿腔置管引流术后10d发生迟发性脑水肿，患者在术后仅注射一次尿激酶，一直无发热，查血炎症反应指标均无明显增高，确诊为迟发性脑水肿后，停用甘露醇，改为白蛋白及利尿剂脱水，糖皮质激素及活血药物治疗后，迟发性脑水肿逐渐缓解出院。患者于术后2个月再次发生迟发性脑水肿，头颅CT增强扫描诊断为脑脓肿。给予脓肿腔置管引流和抗生素等综合治疗，痊愈出院。脓腔分泌物培养为表皮葡萄球菌，提示低度毒力的细菌感染也是导致术后迟发性脑水肿的一个重要原因。对于围手术期发生的迟发性脑水肿，要考虑到手术过程中，尿激酶注入或颅内侵入性操作导致颅内感染的可能。
综合多数学者的文献报道，考虑甘露醇长疗程、大剂量使用是迟发性脑水肿发生的首要因素。在急性脑水肿期，建议多种脱水治疗方法综合应用，减少甘露醇的使用时间和用量。对于已经发生迟发性脑水肿的患者，尤其是形成典型“指状水肿”的患者，要停用甘露醇，采用人血白蛋白、高渗盐水交替脱水治疗。采用强活血药物可有效改善脑组织循环，缩短水肿周期，提高水肿消退率。本研究使用钙离子通道阻滞剂（尼莫地平）防止脑血管痉挛，进一步促进了患者脑功能的恢复。对于严重的迟发性水肿使用糖皮质激素治疗，也可有效地缓解临床症状，促进患者恢复，这与赵英民研究的结果一致。综上所述，颅脑术后迟发性水肿的发生多与甘露醇的使用不当有关，并且也与术后的炎性反应有关。也有的学者认为静脉回流障碍，可能也是迟发性脑水肿发生的重要因素。
因本研究总结分析的病例数较少，对于迟发性脑水肿发生的原因尚不能完全确定；其发生机制也不完全清楚。进一步探索迟发性脑水肿发生的原因及机制，有效避免其发生，可减少颅脑手术患者的神经后遗症和经济负担，并加快患者的恢复时间。
