一例垂体腺瘤切除术后迟发性大出血病例分析
患者，男，37岁。主因发现肢端肥大5年，头痛1年余入院。患者于5年前发现其手脚增大、口鼻增大，颧弓突出，皮肤变粗躁，1年前无明显诱因开始出现头痛，呈间断性发作，以左侧较明显，发作时无明显的时间规律，并逐渐出现性功能减退。1年来头痛无明显缓解，当地医院行MRI示鞍区占位，垂体微腺瘤可能；生长激素升高。
查体：神志清楚，应答语利，双眼视力视野未查及缺损，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双眼球位置对称，各向运动好；口鼻增大，颧弓突出，手脚肥大，皮肤粗躁，面部感觉对称存在，四肢肢端肥大，四肢可动，肌力V级，肌张力不高。辅助检查：头颅MRI检查：鞍区可见一病变，轮廓清晰，有强化，垂体柄右移，视交叉无受压。术前睾酮564.49 nmol/L(832. 80~2869. 69 nmol/L)，人血清生长激素1.05 nmol/L(<0.05 nmol/L)，催乳素0.24 nmol/L (0.1~0.81 nmol/L)，甲状腺功能正常。入院诊断：鞍区占位，垂体瘤（生长素型），肢端肥大症。
入院完善检查后在全麻下行神经内镜下经鼻蝶窦鞍区占位切除术。手术取右侧鼻腔入路。术中可见鼻腔黏膜肥厚，麽钻麽除鞍底骨质后，勾刀切开鞍底硬膜，可见肿瘤灰白色，胶冻样质地中等，血供较丰富。小心用刮圈分块切除肿瘤。全切肿瘤。采用人工硬膜修补鞍底。术中诊断：鞍区占位，垂体腺瘤。
术后全麻已醒并拔除气管插管，意识清楚，言语流利，自主应答，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，光反射存在，四肢肢体可自主活动，双眼视物清晰，给予积极解痉，营养脑神经，控制血压等对症支持治疗。术后4 d出入量及电解质均未见明显异常。术后第5天中午11：50咳嗽1次后突然出现双侧鼻腔大出血，喷射性，出血剧烈汹涌，口腔及鼻腔均为鲜血喷出，继而血压下降至80/40 mmHg，脉搏微弱，血氧饱和度下降至70%左右，意识丧失。立即给予止血、补液、扩容。急请麻醉科行气管插管术，予简易呼吸器辅助呼吸下转重症监护室。
入室后监测显示血压78/31 mmHg，血氧饱和度70%~75%，立即给予全自动呼吸机辅助呼吸，并快速给予配血（浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆及冷沉淀），多巴胺维持血压稳定。在积极维持生命体征相对平稳后（血压147/94 mmHg，血氧100%，双侧瞳孔直径2.5 mm，光反射存在）。在简易呼吸器辅助下于介入科行全脑血管造影术显示左侧颈内动脉海绵窦段有异常显影，初步考虑有颈内动脉海绵窦段有漏口。在明确右侧颈内动脉后循环动脉未见明显异常并压颈试验显示左侧颈内动脉系统可通过右侧颈内系统代偿，行左侧颈内动脉海绵窦段漏口球囊栓塞术，手术顺利，术后复查造影显示漏口渗出明确消失。再次造影未见有活跃漏口出血。左侧颈内系统由右侧颈内系统代偿供血。手术顺利。
术后患者留置气管插管，可自主呼吸，双侧瞳孔直径2.5 mm，光反射存在，血压121/67 mmHg，心率128次/分，血氧饱和度维持于93%。在简易呼吸器辅助呼吸下安返重症监护室。术后给予积极对症治疗后第2天意识好转逐渐清楚，视物清晰。术后MRI复查回报术后改变，未见鞍区血肿及颅内血肿等异常改变。术后病检回报：垂体腺瘤。出院时激素复查回报：人血清生长激素0.12 nmol/L，较术前明显下降。睾酮811.25 nmol/L，较术前明显上升。本例患者发生出血后抢救过程中共输注浓缩红细胞18 U，新鲜冰冻血浆1200 ml，冷沉淀8 U。
讨论
损伤颈内动脉是经鼻蝶鞍区占位手术一个灾难性的并发症，尤其是对于神经内镜下经鼻蝶窦手术。本例病人系术中损伤左侧海绵窦及颈内动脉所致，发生的可能原因分析如下：(1)术中应用麽钻麽除鞍底骨质时麽除范围较大，同时动作粗暴，有可能损伤其下方的海绵窦前壁及下方的颈内动脉；(2)术中应用勾刀打开左侧鞍底硬膜时，定位欠准确，可能定位偏左，导致损伤其下方的海绵窦前壁及下方的颈内动脉；(3)从解剖学角度讲，有时海绵窦前壁与鞍底骨板粘连紧密甚至密不可分；(4)本例患者解剖学存在特殊性，鞍底双侧颈内动脉段位置偏下偏内，导致手术区域的双侧颈内间距远小于正常范围，手术间隙较正常偏窄，无形中增加了本例手术难度。
手术并发症的预防及治疗要点：定位准确，动作轻柔，剥离子探查后再磨除骨质，尤其是神经内镜下用勾刀打开硬膜时要准确定位于从中线部位打开硬膜，尤其对于手术范围狭小的患者，尤其注意，防止勾刀在打开硬膜时损伤硬膜下一侧的海绵窦及其内的颈内动脉，导致术中或术后致命性大出血。救治成功经验：发生致命性大出血后立即给予积极输注浓红、血浆、冷沉淀等积极维持生命体征的稳定，并在气管插管后在建议呼吸器辅助呼吸下，前往导管室立即行全脑血管造影术，了解血管情况时正确及时的，根据DSA情况进行针对性处理的原则是正确的；突发致命性大出血后充分及多次的向患者家属交代可能发生的问题及巨大的风险，与家属及时交流和沟通是非常必要的；此外，幸运的是，突发大出血后造影发现患者前后交通动脉开放，对左侧颈内动脉供血区域形成良好的代偿，为闭塞同侧颈内动脉栓堵颈内动脉漏口提供了条件，成为本例手术抢救该患者成功的主要条件之一。
所以颅内动脉系统的循环交通情况成为此类患者抢救成功的主要条件，否认只能手术闭塞同侧颈内动脉，导致同侧大脑半球血供中断，功能丧失并面临大面积脑梗死及脑疝的巨大风险。
