丙型肝炎病毒的检测策略及其应用（二）
1、血液筛查：HCV可以通过多种途径传播，目前发达国家以静脉吸毒为主要传播途径；HCV也可通过血液传播，经皮的血液暴露感染HCV的危险性是HIV的10倍。世界卫生组织报告，从20世纪90年代开始，大多数工业国家开始对献血者进行血液筛查，如今这些国家通过血液感染HCV占总感染人群的比例明显降低。1992年，美国开始进行献血员检测，并对此前输过血液或血液制品者进行HCV检测，自此通过血液传播这一途径传播基本被阻断。2005年报告因输血引起的HCV感染降至2.0×106输血单位中发生1例。美国依据严格的实验室检测方案对献血者样本进行HCV检测。首先进行抗-HCV筛查，抗体阳性者，取消其献血资格，并采用特异性更高的补充试验，不局限于核酸检测；抗体阴性者，需要进行核酸检测，避免献血者因处于窗口期和（或）自身免疫系统功能不全而造成假阴性。进行的核酸检测可以采用HIV-1/HCV的核酸检测试剂进行集合检测，以达到节约成本的目的。2001年美国FDA批准了第一批核酸检测系统，美国国家遗传研究所生产的UltraQual™ HIV-1和HCV RT-PCR，2002年批准的Procleix™ HIV-1/HCV定性检测试剂可以用于献血者个体或集合检测HIV和（或）HCV；COBAS AmpliScreen™ HCV检测不仅可以用于血液筛查，也可用于器官捐献者筛查。对于核酸检测阳性的样本，建议对献血者采用“回顾”方法准确了解其既往献血经历。血液制品咨询委员会认为个人献血者感染状况应经核酸检测确定。虽然在过去15～20年，献血者进行HCV筛查已经作为基本检测内容，且检测方法不断完善，敏感性得到提高，但仍有48%的国家不能对所有献血者进行HCV检测。我国血站用2种不同抗-HCV的ELISA试剂检测献血员，出现一个阳性反应者取消其献血资格，但这一策略造成了大量假阳性结果的出现，给受检者带来心理负担；且由于成本、设备和技术等各种因素，很少进行核酸检测，将会漏检处于窗口期和（或）免疫功能不全人群的感染者，形成血液安全方面的隐患。因此我国献血人群的检测策略需要进一步完善。
2、临床诊断：急性丙型肝炎通常无明显临床症状，因此实验室检测结果对确诊病例有重要作用。美国丙型肝炎病例确诊主要依靠实验室检测结果。2003年颁布的检测指南建议，以医院为基础的实验室在确诊HCV感染样本时可以采用替代策略（图1）。较高的S/CO比值可以直接报告抗-HCV阳性，认为受检者感染HCV；否则进行RIBA检测或HCV-RNA检测。替代策略在不同感染人群中均适用。1999年，Susan Stramer等对24700份重复抗-HCV阳性反应血液的S/CO比值与RIBA3.0检测结果进行比较，64.0%的血样呈RIBA阳性；其中S/CO平均值为1.0～2.9的样本中RIBA阳性样本的所占比例为5.8%；S/CO平均值为3.0～3.4的比例为37.1%；S/CO平均值为3.5～3.7的比例为67.0%；S/CO平均值为3.8～3.9的比例为88.1%；S/CO平均值大于4.0的比例为94.1%。美国疾病预防与控制中心通过对其他不同人群研究，发现使用FDA批准的第二代、第三代ELISA试剂，可采用S/CO替代策略，能在很大程度上预测真实的抗-HCV状况。美国疾病预防与控制中心公布了其国内主要试剂生产厂家HCV检测试剂的S/CO比值，由于试剂制备原理和检测流程不一致，S/CO比值也不相同。试剂质量及操作人员的水平，在采用ELISA方法检测抗-HCV时影响检测精确度，对S/CO比值影响较大。当前国内采用的试剂盒大多数是“一步法”，抗原抗体反应不完全，影响S/CO的使用价值。Ren等研究了6种国产抗-HCV ELISA试剂，以核酸检测或RIBA检测结果为准，发现依据S/CO比值分组中，真实阳性样本所占比例与S/CO比值有密切关系；但比较6种试剂，S/CO比值（符合此值，样本真阳性率大于95%）差异较大，分布于6.0～14.0。因此，利用S/CO作为替代策略是否适合国产抗体检测试剂盒仍需进一步研究。由于RIBA检测费用和方法自身的特点，2002年世界卫生组织推荐酶联免疫试验阳性的样本可经定性HCV-RNA检测，RIBA仅用于无临床设施或HCV-RNA阴性的样本的确诊。英国制定用于临床和人群监测的检测策略中没有将RIBA作为补充检测，只建议可以将RIBA作为参考方法。澳大利亚和英国要求抗体检测需进行两轮，强调两次检测使用包被不同抗原的试剂，避免由于试剂而造成假阴性，但这些均要依据国家参比实验室提供相应的试剂组合。我国《丙型肝炎防治指南》中，实验室检测是急性丙型肝炎诊断的重要条件，同时也结合一定临床表现；认为第三代酶免疫试验检测方法敏感性和特异性可达99%，不需要用RIBA验证。定量HCV-RNA检测可用于抗病毒疗效评估，但HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性。
3、人群监测：约80%的HCV感染者将进展为慢性丙型肝炎，给个人及国家造成的疾病负担不断加重。因此，进行人群监测，有利于掌握人群HCV感染状况，及早采取预防措施以减少HCV传播，减轻负担。同时人群监测也可用于研究HCV传播的方式和变化趋势、评估干预措施。英国建议依据检测策略，满足以下条件之一者均纳于监测范围：处于血清转换期者；HCV-RNA或抗原阳性但抗体阴性或不确定；抗-HCV阳性，排除HAV、HBV早期感染，肝功能不正常且有危险暴露史者。如果发现HCV感染者，实验室应向卫生管理单位报告；同时卫生管理单位也建议临床医生向传染病控制方面的顾问医师单位报告HCV感染。抗-HCV阳性或HCV-RNA阳性但不符合急性HCV感染的病例作为慢性丙型肝炎，建议对此可以采用哨点监测，报告卫生管理单位。澳大利亚于1999年开始丙型肝炎监测，由于丙型肝炎缺乏急性感染期的明显症状和实验室指征而常影响监测。检测策略指出实验室和临床医生需要报告HCV感染；另一方面监测哨点（如性健康诊所，监狱，药物滥用者管理组织）进行的HCV检测是评估不同人群丙型肝炎发病率和患病率的基本资料。澳洲所认定的监测范围包括已知感染者的重复样本、首次检测者和抗体检测由阴性转为阳性者。我国规定丙型肝炎属于乙类传染病，医务人员发现丙型肝炎患者需及时上报。
各国丙型肝炎的感染情况不同、医疗设备和操作水平存在差异，检测的目的也不同，所以制定了不同检测策略。严格执行这些策略，可以达到相应的目的，及早发现HCV感染，有效控制HCV传播。我国应该根据现阶段卫生系统情况，考虑成本和可操作性，制订适合我国的HCV检测策略。
