围产期心肌病患者行无痛清宫术的麻醉管理
患者女，25岁，身高150 cm，体质量42 kg，因停经14周，要求中期引产于2018年4月2日入院。入院后行雷夫诺尔引产术，因胎膜胎盘不全拟于静脉全麻下急诊行清宫术。患者5年前曾行剖宫产术，产后2个月因不明原因胸闷确诊为围产期心肌病（peripartum cardiomyopathy, PPCM），口服地高辛、阿替洛尔及呋塞米等药物治疗，后逐渐停用地高辛及呋塞米，目前心功能分级（NY）Ⅱ级。
术前心电图正常，超声心动图示室壁运动普遍减低，二、三尖瓣反流（轻度），左室收缩及舒张功能减低，射血分数（EF）值40%。术前患者焦虑，对疼痛极为敏感，不能耐受妇科检查。麻醉前准备西地兰、呋塞米及硝普纳等急救药物，麻醉机、喉镜及气管导管等急救器具。患者入室心率120 次/min，血压120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸空气SpO2 98%。常规心电监护，开放静脉通路后，经小壶给予羟考酮2 mg，帕瑞昔布钠40 mg，起效后静脉推注依托咪酯2 mg，开始手术。
手术时间10 min，术中患者心率110~118 次/min，血压118~124/80~85 mmHg，麻醉面罩吸氧SpO2 100%，Ramsay镇静评分2分，未见体动，未诉疼痛、胸闷及憋气等不适。术中输乳酸林格液100 ml，出血10 ml。术后患者视觉模拟评分（VAS）0分，无胸闷、憋气及心悸等症状，于术后第2天出院。
讨论
PPCM是以心输出量降低导致血流灌注不足和肺毛细血管压升高为主的一类疾病，发病机制不详，围产期病死率高达50%。PPCM诊断标准包括：发生于妊娠最后1个月或者产后5个月内，患者既往无心肌损害证据且孕期无明显导致心衰的心脏疾患，超声心动图证实为左室收缩性心力衰竭。目前认为其是扩张型心肌病的特殊类型，治疗与扩张型心肌病类似。
PPCM患者行全身麻醉最大的风险为全麻药物对心肌的抑制作用可能导致心功能恶化，甚至带来灾难性后果。清宫术的手术特点为时间短，出血少，但刺激强，其伤害性刺激主要来自于扩宫口、吸刮子宫壁产生的疼痛，以及术后的宫缩痛。临床最常用于清宫术的麻醉药物为丙泊酚。但丙泊酚无镇痛作用，且心肌抑制明显。本例患者合并PPCM，入室焦虑，对疼痛敏感，如镇痛不全，疼痛加重患者心脏负担，极易引起心力衰竭；如镇静过度，麻醉药物的心肌抑制作用则可能加重患者的心功能不全。因此，麻醉难点在于如何保证患者术中无痛，无体动，术后无宫缩痛；同时，避免麻醉药物对心肌的进一步抑制。
羟考酮为目前唯一的μ及κ双受体激动剂，其κ受体激动作用使其对内脏痛的镇痛效果优于其他阿片类药物。已有研究将羟考酮复合丙泊酚用于无痛人流术的麻醉，发现其能够有效减少丙泊酚用量，减轻术中体动，减少血流动力学波动，增加患者术后镇痛满意度。帕瑞昔布钠为特异性环氧化酶（COX）-2受体拮抗剂，是一种非甾体抗炎镇痛药，可用于中至重度疼痛的治疗，无呼吸及心血管抑制作用。
有研究者将帕瑞昔布钠复合丙泊酚用于无痛人工流产，发现镇痛作用安全良好，且患者舒适度高。本例使用小剂量（0.05 mg/kg）羟考酮复合帕瑞昔布钠的多模式镇痛方案，在保证镇痛效果的同时，最大程度减轻阿片类药物带来的不良反应。依托咪酯作为咪唑的衍生物，具有血流动力学稳定、呼吸抑制小、苏醒迅速、安全范围广等优点。有学者将其（0.3 mg/kg）用于无痛人流术，发现患者呼吸循环稳定，但肌阵挛及术后恶心呕吐发生率高。
本例患者给予依托咪酯0.05 mg/kg，术中呼吸循环稳定，镇静满意。患者未发生术中肌阵挛及术后恶心呕吐，可能与依托咪酯用量较小有关，这也提示在充分镇痛的基础上，复合小剂量依托咪酯可达到满意的镇静效果，同时减少其不良反应。
综上所述，PPCM患者做清宫术进行静脉全麻时，可选用小剂量羟考酮及非甾体抗炎镇痛药进行多模式充分镇痛，在此基础上复合小剂量镇静药物，在达到满意麻醉效果的同时，可以避免麻醉药物对心肌的抑制作用。
