急性间歇性卟啉病患者麻醉管理
病例1 女，21岁，因“停经5周，腹痛2周，加重伴意识障碍、抽搐3 d”于2009年4月20日收入院。入院后妇科会诊：停经5周，血HCG升高，超声未见胎心。既往史：间断腹痛史12年，未予特殊诊治。孕2产0。气管插管呼吸机辅助呼吸后收入ICU。血Na94 mmol/L，尿HCG（+），尿卟啉（+），尿卟胆原（+）。诊断为急性间歇性卟啉病，孕5周，妊娠诱发卟啉病危象。计划行清宫术终止妊娠。
麻醉方式选择全麻，围术期及手术当天给予高糖溶液（浓度高于10%的葡萄糖液）300g/d，麻醉诱导给予丙泊酚120 mg，芬太尼100 lag，罗库溴铵50 mg，咪达唑仑5 mg，丙泊酚持续泵注维持麻醉深度。术后返ICU。术中及术后未发生癫痫。且经输血、促红细胞生成素（EPO）、高糖溶液治疗后，尿卟啉和尿卟胆原转阴，血红蛋白和电解质恢复正常。病情平稳后患者经飞机转运回美国继续治疗。
病例2 女，29岁，因宫内孕38+2周，孕2产0，妊娠合并急性间歇性卟啉病于2015年2月3日收入院。既往史：2007年反复月经前下腹痛、纳差乏力，伴间断抽搐、意识障碍、呕吐。当时血钠106 mmol/L，尿卟胆原（+），尿液煮沸30 min呈紫红色，诊断为急性间歇性卟啉病、抗利尿激素分泌不当综合征。
入室血气：pH 7.36，血糖5.5 mmol/L，Na 138 mmol/L。给予50%葡萄糖40 ml静脉推注及10%NaCl 45 ml入0.9%生理盐水500 ml静脉滴注。麻醉方式选择蛛网膜下腔一硬膜外腔联合阻滞，2.5%布比卡因2 ml注射至蛛网膜下腔，平面固定后测得阻滞到平面为胸（T）6水平。手术共进行1 h。
术毕血气：pH 7.38，血糖6.8 mmol/L，Na 139 mmol/L。再次给予10%NaCl 45ml入0.9%生理盐水500 ml静脉滴注。计算入量：10%葡萄糖液500 mlx2+羟乙基淀粉500 ml；出量：出血量300 ml，尿量200 ml。术后给予硬膜外注射吗啡2 mg/次，每8小时一次，术后返ICU，继续监测血气，保证容量和灌注，随访无短期及长期并发症。
讨论
卟啉病是一组罕见的先天性代谢异常疾病，其形成原因是在血红蛋白生成过程中，由于某些酶的缺乏导致血红素前体过量累积。
急性间歇性卟啉病（acute intermittent porphyria,.AlP）的发病率更低，为1/20 000。急性发作一般表现为剧烈腹痛、呕吐、焦虑、自主神经功能紊乱（包括高血压、心动过速）、脱水和电解质紊乱（如低钠、低钾和低钙）。因为手术和麻醉的整个过程中，许多因素如禁食、应激、感染、药物等都可能诱发或加重MP发作，严重时会导致脑病或肌肉麻痹甚至死亡，所以AIP患者的麻醉有很多需要特别关注的要点。
北京协和医院自建院以来收治并接受麻醉的AlP患者2例，其中椎管内麻醉1例，全麻1例。2例接受麻醉的患者均为女性，年龄分别为21岁和29岁。根据AlP的特点，总结麻醉中需要注意的几个要点：
1.正确选择麻醉方式：因为AIP累及神经系统时会出现肌无力的症状，如果采用椎管内麻醉，首先，患者不能配合摆放体位，其次，术中或术后如果出现肌力变化或者谵妄，则与麻醉效果区分不开，而且因为可能出现自主神经功能紊乱，麻醉后可能造成顽固性低血压，故对于AIP患者推荐选择全麻。病例1基于以上考虑，选择了全麻。但是对于病例2实施剖宫产手术，椎管内麻醉可以满足手术需要，还可以避免可能诱发Alp发作的多种全麻药物，而且可以保留硬膜外导管，进行术后镇痛，减少应激，所以对于术前控制良好的足月妊娠孕妇行剖宫产手术首选椎管内麻醉。而对于肌力或精神症状的担忧，也采取了一些应对措施，比如术前详细评估患者肌力状态，确定术前处于稳定期，并在术中随时注意精神状态以及配合程度，警惕急性发作出现。
2.预防急性发作：AIP诱因可以总结为4M。第1个诱因是月经（menstruation），病例2的典型病史就是月经前期，即黄体期反复发作的腹痛。第2个诱因是营养不良（malnutrition），禁食、长时间节食、低糖饮食都是危险因素。对于手术的Alp患者来说，禁食也就是血糖的变化是引起急性发作的重要原因。故对2例患者围术期都注意静脉补充葡萄糖维持血糖稳定。第3个诱因是生理应激、感染、手术等疾病的状态（maladies）。术前可以应用镇静药物，术后要注意镇痛，避免应激。第4个诱因也是最直接的诱因，即术中用药（medication）。确定会诱发AIP发作的麻醉相关药物有硫喷妥钠、红霉素、甲基多巴、肼苯哒嗪、甲基麦角新碱；可能会诱发AIP发作的药物有依托咪酯、氟烷、双氯芬酸、克拉霉素、苯甲嗪。大部分苯二氮革类药物、丙泊酚、氧化亚氮、异氟醚、地氟醚、芬太尼、瑞芬太尼、吗啡、曲马多、布比卡因、利多卡因、罗库溴铵、维曲库按、阿曲库铵、新斯的明、阿托品等药物是相对安全的。七氟醚和氯胺酮的安全性则有争议。
有文献报道，丙泊酚对于AIP患者是比较安全的Ⅲ。对于病例1，妊娠诱发了AIP发作，麻醉重点主要放在了维持血糖以及避免使用再次诱发AIP发作的药物。对于病例2，文献表明超过一半的怀孕妇女在孕期会经历AIP的急性发作，由于激素水平不能人为控制，所以重点从预防营养不良开始干预。
3.掌握AlP急性发作后的处理：首先，消除缺氧、疼痛、精神紧张等自然诱因。第二，立即核查使用的药物，尽早撤掉可疑药物，然后对症治疗。包括苯二氮革类药物抗惊厥、阿片类药物镇痛、止吐，纠正水电解质紊乱（AIP发作经常合并抗利尿激素分泌不当综合征），可应用β-受体阻滞剂降低交感神经兴奋。大量输注葡萄糖液（20g/h）以及血红素治疗。正铁血红素3～4 mg/（kg·d）缓慢静脉注射，是卟啉病危象的特异性治疗措施陋，，但是可能会出现肾衰竭、血栓性静脉炎、凝血异常，临床应注意观察和处理。
