颈椎脊索瘤行肿瘤切除术的麻醉管理
脊索瘤是一种生长缓慢、具有局部侵袭性的低度恶性肿瘤，患病率约为十万分之一，占所有恶性骨肿瘤的1%～4%。目前认为脊索瘤起源于异位的胚胎性脊索组织，可发生在脊柱的从颅底到骶骨的任何部位，50%左右发生于骶尾部，30%左右发生于颅底，其余发生于活动的脊柱区域，颈椎脊索瘤较为罕见。
颈椎脊索瘤可能伴随困难气道，特别是上颈椎，瘤体向前压迫咽喉部，可引起上呼吸道梗阻，若麻醉处理不当，患者可因窒息而死亡。本文报道了北京大学第三医院收治的1例颈2椎体脊索瘤行肿瘤切除术的围麻醉期处理经过。
1.病例资料
患者男性，49岁，身高170 cm，体质量60kg，主因“咽部不适伴呼吸不畅12个月，颈2椎体脊索瘤术后9个月”入院。患者12个月前无明显诱因出现咽部不适，呼吸受限伴鼻塞感，只能张口呼吸，于外院CT示“颈2～3椎体前方占位，侵犯颈2椎体，颈3～5椎间盘突出”，为求进一步诊断治疗，9个月前来北京大学第三医院，在CT引导下行活检穿刺，病理示“肿瘤性病变，倾向脊索瘤”，免疫组织化学结果示：符合脊索瘤。
遂于北京大学第三医院行颈后路枕骨-颈5椎体固定，颈2椎板、关节突、棘突切除，椎管减压、植骨融合术。术后放疗，总剂量66Gy，分33次给予。术后9个月复查，颈部活动范围严重受限，上颈部肿大，张口度3.0 cm，甲颏距离6.0cm，改良Mallampati分级为Ⅲ级，颈部X线提示气道受压变窄（图1），心电图、超声心动图、血常规、血生化检查未见明显异常。对该患者拟实施全麻下前路颈2～4椎前肿物射频消融、肿瘤刮除减瘤术。
患者入手术室后常规行心电监护，开放外周静脉。入室血压130/80mmHg、心率90次/min。静脉给予东莨菪碱0.3mg、舒芬太尼10μg、右美托咪定40μg（10min输注完毕）。因瘤体向前压迫气道，故未行环甲膜穿刺进行声门下表面麻醉。使用喉麻管对舌根、咽喉部行1%（质量分数）丁卡因表面麻醉；嘱患者伸舌，在深吸气时伸入喉麻管，推注药物行声门及声门下表面麻醉。
待患者诉舌体发麻后，操作者站在患者头端左侧，右手持硬质可视管芯，左手上提患者下颌，打开光源，将硬质可视管芯从左侧嘴角置入，右手边推进硬质可视管芯镜杆边观察颈部的光斑，当喉结水平出现位于颈部正中的光斑后，通过目镜观察到声门裂时对准声门，将7.5#加强型气管导管送入气管，退出硬质可视管芯镜杆，连接呼吸机，待监护仪伴随患者呼吸而出现呼气末CO2波形时，给予丙泊酚120mg、罗库溴铵40mg，并行机械通气。手术历时75min，术中出血20mL，术毕患者带气管导管回重症监护室。术后第4天，给予地塞米松10mg后，拔出气管导管，术后第5天转回骨科病房，术后第7天出院。
2.讨论
对于颈椎部位的脊索瘤，完整切除较难实现，手术的主要目标是在最大程度切除肿瘤的基础上尽量保留神经功能，提高患者的生存质量。此例患者第二次手术目的主要为减轻瘤体向前对咽喉部的压迫，改善呼吸状况。
2.1颈椎手术气道评估
上颈椎脊索瘤手术麻醉管理的核心问题是气道管理。颈椎手术由于困难气道发生率高，术前完善气道评估极其重要。困难气道的评估常借助于体格检查的外观指标，如张口度、甲颏距离、颈围周长、Mallampati分级等，但其预测困难喉镜暴露的准确性均有限。我们前期研究发现，颈围周长/张口度是体格检查中较好的评估指标，优于张口度、甲颏距离、颈围周长、Mallampati分级、颈围周长/甲颏间距，预测困难喉镜暴露的准确性可达80%。
此外，影像学检查应用于不同组织结构的观察，可弥补外观指标对气道内部结构无法准确评估的不足。我们前期研究发现，舌骨高点到下颌下缘的垂直距离是预测困难喉镜暴露的较好指标，预测准确性可达83.2%，当此距离≥20mm，预测困难喉镜暴露的敏感性为77.8%，特异性为71.3%。针对此例患者，舌骨高点到下颌下缘的垂直距离为24mm，术前评估困难喉镜暴露可能性极大。此患者第一次手术已行颈后路枕骨-颈5椎体固定术，颈部放疗导致局部组织瘢痕硬化，颈部活动严重受限，呼吸不畅，影像学检查（X线、CT、MRI）均提示颈2瘤体向前压迫气道，因而对此患者行清醒镇静表面麻醉下的气管插管。
2.2气管插管实施要点
颈椎脊索瘤手术的麻醉挑战在于困难气道的管理。由于脊索瘤破坏颈椎椎体及椎板结构，颈椎稳定性受损，因而在气管插管时要避免颈椎过度后仰，防止对脊髓严重压迫，最好由助手固定头部，行中立位气管插管。此例患者为术前可预料的困难气道，因而选择清醒镇静表面麻醉下的气管插管。清醒镇静表面麻醉气管插管的成功实施需要做到以下6个方面：（1）术前访视时与患者充分沟通，保证其良好的依从性；（2）应用抗胆碱类止涎药，减少分泌物对可视管芯镜头视野的干扰；（3）做好表面麻醉，注意1%（质量分数）丁卡因药物总量不超过6mL，防止局部麻醉药中毒；（4）耐心等待，丁卡因起效时间1～3min，负荷剂量的右美托咪定需要10min输注完毕，之后起效再等待10min；（5）药物配伍使用，东莨菪碱有中枢镇静作用，右美托咪定对呼吸中枢抑制作用较弱，舒芬太尼可显著降低气道反应性，三种药物配伍使用，可减少每种药物用量，降低不良反应；（6）气管插管入路，清醒气管插管最常使用纤维气管镜经鼻入路，但此患者瘤体向前压迫鼻咽部，因此选择经口入路。
纤维气管镜为软镜，在口咽腔容积小的情况下，不易对位。硬质可视管芯可塑形，同时可使用光斑引导，操作简便，成功率高且耗时短。面对此例患者，除了手术间准备困难气道工具车之外，耳鼻喉科医师也在术间备好气管切开用具，可在短时间内进行气管切开操作，保障患者气道通畅。
2.3麻醉管理
对于高风险的颈椎手术，术中为防止出现神经损伤，常进行神经电生理监测。吸入麻醉药会对诱发电位产生影响，因而不推荐使用，故麻醉方式宜选择静脉麻醉。肌肉松弛药的使用需要结合手术步骤，使用时和电生理监测医师密切沟通。脊索瘤患者若出现截瘫，术前评估损伤节段平面，若损伤累及胸4节段以上，可能导致呼吸肌无力。长期卧床患者易出现下肢静脉血栓及肺栓塞，故术前常规行下肢加压超声筛查，并进行积极防治。
术前行动脉血气分析，若存在低氧血症伴高二氧化碳血症，术毕需入ICU行呼吸支持治疗。为减轻颈椎大手术患者术后颈前气道软组织水肿，降低喉头水肿及再插管率，围术期宜采用限制性晶体液的输注，同时结合使用血管收缩药物，可缩短重症监护室停留时间及住院时间。
2.4术后气道管理
此患者行颈前路肿瘤射频手术，局部软组织水肿严重，椎前筋膜肿胀，向前压迫气管后壁，术后需入重症监护室行呼吸支持，待水肿高峰期过后（术后24～72h为水肿高峰期），再考虑拔管。临床上，皮质类固醇常被用来减少颈椎前路手术后上呼吸道和椎前软组织水肿；但也有研究发现，围术期使用地塞米松并不能降低多节段颈前路椎体切除和融合术后延迟拔管的发生率，因而，皮质类固醇的使用方案在降低术后气道受损率方面的效果有待进一步研究。
可利用气囊漏气试验、超声评估、纤维支气管镜及颈部影像学检查对气道及口咽腔软组织水肿情况进行评估，有利于对术后拔管时机及是否做气管切开做出正确的决策，必要时可放置气道交换导管，使气道在需要时快速重建。此例患者选择在术后第4天拔出气管导管，拔管前气囊漏气试验阳性，在麻醉科、耳鼻喉科、ICU及骨科医师严密观察下，拔出气管导管。综上所述，颈椎脊索瘤手术围术期气道管理核心问题涉及“术前评估、气道管理、术后拔管”三个主要环节，针对此类手术建立特定的策略以减少相关并发症、加速术后康复、节约医疗资源具有重要意义。
麻醉医师正处在学科发展的转折点，正从麻醉学走向围术期医学。通过围术期多个环节的管理，可加速颈椎手术患者的康复，减少其不良反应的发生，有利于从整体上提升围术期管理的质量和安全。
