桡、股动脉联合入路治疗锁骨下动脉近端完全闭塞病例...
桡、股动脉联合入路治疗锁骨下动脉近端完全闭塞病例分析
1.病例资料
46岁男性，因发现血压升高12年、间断性头晕5个月入院。既往高血压病史12年，最高达230/86 mmHg，未规律服用降压药物。近5个月出现间断性头晕，抬高左侧上肢后头晕加重，口服拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙治疗后症状无改善。住院期间检测双上肢血压不对称，双侧收缩压差值约40 mmHg，神经系统查体未见明显异常。
头颅MRI示多发缺血灶。血总胆固醇12.20 mmol/L、低密度脂蛋白4.62mmol/L，血常规、尿常规、肝肾功能正常。综合考虑为左侧锁骨下动脉狭窄。DSA证实左侧锁骨下动脉近端完全闭塞；双侧颈总动脉闭塞，前交通动脉、后交通动脉均开放良好（图1A~D）。
行左侧锁骨下动脉球囊扩张和支架成形术治疗。Seldinger技术置入8F动脉鞘，左侧桡动脉穿刺置入6F桡动脉鞘，并全身肝素化。将5F单弯导管在超滑导丝指引下经桡动脉鞘置入左侧锁骨下动脉，在路途下将超滑导丝由锁骨下动脉远端向近端探查，多次尝试后超滑导丝通过锁骨下动脉闭塞段至主动脉弓。再将5F单弯在超滑导丝的指引下通过主动脉弓；将另一5F单弯导管经股动脉鞘置于主动脉弓左侧锁骨下动脉开口处，尝试经超滑导丝由主动脉弓置于左侧锁骨下动脉，多次尝试后超滑导丝无法到位（图1E~H）。
选用美国波士顿5 mm/20 mm球囊，由左侧桡动脉鞘在超滑导丝的引导下置于左侧锁骨下动脉原闭塞处，多次扩张。将4F多功能导管置于8F导引到管内，在超滑交换导丝的指引下置于主动脉弓左侧锁骨下动脉开口处，再将多功能导管在超滑交换导丝指引下多次尝试通过左侧锁骨下动脉闭塞远端，撤出多功能导管，选用美国雅培9 mm/30 mm支架，经超滑交换导丝指引下于左侧锁骨下动脉起始闭塞处扩充释放支架，复查造影，支架成形良好。最后造影颅内后循环显影良好（图1I~L），且左侧锁骨下动脉盗血现象消失。
术后半小测血压，左侧袖带压由术前215/125 mmHg降为180/100 mmHg。术后头晕症状好转，主动脉弓造影显示锁骨下动脉内支架术后血流通畅，左侧锁骨下动脉盗血症状消失。术后1个月随访，未再发生头晕等情况。
图1 锁骨下动脉近端完全闭塞桡、股动脉联合入路治疗前后影像A. 术前DSA 示左侧锁骨下动脉近端完全闭塞，合并双侧颈总动脉闭塞；B. 术前右侧椎动脉造影示通过基底动脉向左侧椎动脉盗血；C. 术前右侧椎动脉颅内正位造影，通过前后交通代偿双侧大脑半球；D. 术前右侧椎动脉颅内侧位造影；E. 术中DSA，左侧桡动脉穿刺点局麻穿刺，置入6F 桡动脉鞘；F. 术中DSA，5F 单弯导管在超滑导丝指引下经桡动脉鞘置入左侧锁骨下动脉并路途；G. 术中DSA，将另一5F 单弯导管经股动脉鞘置于主动脉弓左侧锁骨下动脉开口处，路途下尝试经超滑导丝由主动脉弓置于左侧锁骨下动脉；H. 术中DSA，经左侧桡动脉鞘在超滑导丝的引导下将超滑导丝置于左侧锁骨下动脉原闭塞处，拟行球囊扩张；I. 术中DSA，选用美国波士顿5 mm/20 mm 球囊于左侧锁骨下动脉原闭塞处，多次扩张；J. 经超滑交换导丝指引下于左侧锁骨下动脉起始闭塞处扩充释放支架，复查造影，支架成形良好；K. 术后左侧锁骨下动脉颅内正位造影，通过前后交通代偿双侧大脑半球；L. 术后左侧锁骨下动脉颅内侧位造影
2.讨论
锁骨下动脉近端完全闭塞时行血管内治疗的关键在于导引导管建立操作通道，此时选择合适入路至关重要。绝大多数的锁骨下动脉完全闭塞可经股动脉入路成功进行治疗，但本文病例锁骨下动脉近端完全闭塞，单纯经股动脉入路行血管内治疗尤其困难，不宜探查原左侧锁骨下动脉通道。本文病例术中曾尝试单纯股动脉入路治疗，由于左侧锁骨下动脉起始部残端较小，导引导管支撑力欠佳，术中采用多种导丝、导管的配合均未成功。
鉴于桡动脉入路已成功用于心脏介入治疗，且该病人经桡动脉至主动脉弓血管残端大，导管支撑力强，遂选用经左侧桡动脉入路联合右侧股动脉入路。我们认为锁骨下动脉近端闭塞病人，经桡动脉入路联合右侧股动脉入路行血管内治疗是安全、可行的。
来源：张晓杰,于谦,刘岩,袁绍纪,罗宁,李涛,辛国强.桡、股动脉联合入路治疗锁骨下动脉近端完全闭塞1例[J].中国临床神经外科杂志,2020,25(09):655-656.
