股骨近端骨折术中损伤股部动脉病例分析
股骨转子间骨折与转子下骨折因受伤机制、临床表现和治疗方法相似，故统一称股骨近端骨折，髓内钉固定是主要的治疗方法。手术中动脉损伤比较少见，发生率约为0.2%~0.49%，以股深动脉及其穿动脉损伤形成假性动脉瘤为主。术中髓内钉穿出髓腔损伤股深动脉和加长伽马3型股骨髓内钉远端锁钉时损伤股动脉未见报道，本院各发生1例，报告如下。
临床资料
病例1 患者，女，74岁，2017年11月因“摔伤右髋部疼痛、活动受限15d”入院，既往“高血压病、糖尿病、冠状动脉硬化性心脏病”10余年，X线片检查示：右股骨转子间粉碎性骨折（AO/OTA31-A2.1）。入院后完善术前准备，第5d行右股骨转子间骨折闭合复位、PFNA内固定术。双下肢置于牵引床上，右下肢适度内旋、内收，大转子顶点插入导针透视后开口，置入髓内钉时突然髓腔内大量血液涌出，右股部肿胀持续加重，血压逐渐下降，考虑动脉损伤。加压包扎后急行右下肢血管造影（DSA）检查示（图1b）：右股深动脉断裂，静脉无损伤。遂行右股深动脉栓塞术，骨折行切开复位、钢板内固定（图1c）。术中出血约3000ml，输血2600ml。患者术后第8d突然出现胸闷、心前区疼痛，查心电图、心肌酶谱，未见心肌缺血表现，治疗后症状减轻。第10d体温39℃，第11d突然心跳骤停，抢救无效，患者死亡。
病例2 患者，男，49岁，2018年10月因“摔伤左髋部，疼痛、活动受限4h”入院。入院时双侧足背动脉搏动正常，X线片检查示：左股骨转子下粉碎性骨折（SeinsheimerⅡC）。入院后完善检查，急诊在全麻下行左股骨转子下骨折切开复位、加长伽马3型股骨髓内钉内固定术。手术顺利，术后左足背动脉波动较右足弱。术后10h患者诉左股部胀痛持续加重，查体：血压90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率100次/分，左股部肿胀明显，皮肤张力高，左足皮温降低，足背动脉搏动较术前明显微弱。急诊行双下肢血管三维重建（CTA）检查示（图2b）：左股动脉远端破裂并假性动脉瘤形成。即行左股动脉探查、修复、骨筋膜室切开减压，术中见股动脉远端有约直径1/3破口，白色血栓形成，将损伤血管壁修剪后端端吻合。术后左足背动脉搏动良好，减张口分次闭合。随访15个月，骨折顺利愈合，左下肢功能恢复好。
讨论
随着我国进入老龄化社会，股骨近端骨折患者逐年增多，手术中动脉损伤虽然少见，但患者数量较大，仍需要引起骨科医生重视。股部动脉损伤主要原因有钻头或螺丝钉钻透内侧皮质过深、导针穿出髓腔、游离小转子锐利骨折端刺伤、捆扎钢丝分离时损伤、拉钩放置过程中损伤等原因造成。病历1髓内钉穿出髓腔损伤股深动脉，病历2髓内钉远端锁钉时损伤股动脉，以往未见报道。
股深动脉在腹股沟韧带中点下方3.0~5.0CM，小转子平面以上，自股动脉后壁或后外侧壁发出，沿股内侧肌与内收肌群之间下行，并发出3~4支穿动脉。Yang等研究证实：下肢中立位时股深动脉与股骨干距离2CM，内收20°时1.2CM，内收40°时0.95CM。手术时因复位或者大转子顶点开口需要，特别是肥胖患者，患肢往往需要适当内收，使股深动脉更靠近股骨，发生医源性损伤风险增加。病历1患肢牵引、内收，正位透视认为导针在髓腔内，未行侧位透视，致使髓内钉沿导针自小转子下方穿出髓腔（图1a），因股深动脉距股骨仅1.0CM左右，导致股深动脉损伤。若透视见导针从骨折端穿出，不能顺利进入远端髓腔，可用金手指调整方向，避免反复尝试，损伤股深动脉及其穿动脉。股动脉自收肌腱裂孔穿出进入股骨后方腘窝，收肌腱裂孔距内收肌结节平均（7.4±1.8）CM。病例2髓内钉插入较浅，远端第2枚锁钉距内收肌结节8.5CM，钻头钻透内侧皮质过深而损伤股动脉（图2a）。髓内钉远端第2枚锁钉至尾端5.30CM，笔者建议髓内钉尾端应到达内收肌结节平面，减少股动脉损伤风险。Matthew研究表明，髌骨上极2CM以远损伤股动脉概率较低。
股动脉或股深动脉血管壁损伤性质不同，临床表现有明显差异。如果血管壁损伤严重，破损较大，主要症状是股部持续性疼痛、肿胀加重、进行性血压下降、贫血加重、足背动脉搏动减弱或消失等，可在术中或术后数小时出现。如果血管壁损伤是由于过长螺钉尖部或锐利骨块长期刺激，逐渐形成假性动脉瘤，可能没有特异体征或症状，仅表现为局部肿胀，没有明显疼痛，出现在数天或数周，最长可达2年，诊断比较困难。考虑股部动脉损伤时及时进行DSA、CTA或彩色多普勒超声检查。DSA是诊断金标准，在明确损伤部位同时根据损伤情况进行动脉栓塞术，是大部分学者建议的方法。若股深动脉损伤，而股动脉通畅，因有丰富侧支循环可采用结扎或动脉栓塞的方法。对于股动脉狭窄、甚至闭塞的患者，行股深动脉栓塞时需谨慎，避免下肢坏死。股动脉损伤患者，结扎或栓塞后肢体坏死率较高，需要修补或经皮支架治疗。患者出现骨筋膜室综合征，尽早切开减压，可以促进侧支循环建立，并减少肌肉坏死及坏死物质吸收。
综上所述，术中插入导针后必须进行正侧位透视后再扩髓、插钉，以防穿出髓腔。加长型股骨髓内钉尾端尽可能到达内收肌结节平面，以减少锁钉时股动脉损伤风险。若考虑动脉损伤，需及时进行CTA或DSA检查，根据损伤部位行动脉栓塞术或修补术。
