复合手术治疗颈动脉全程闭塞病例分析-3
2.2手术设计的要点评估
手术可行性如下：①单纯药物治疗：其闭塞侧缺血性卒中的发生率高达6%~20%。对本例治疗意义不大。②有国外学者提出颅内外血管旁路移植手术能改善部分病人颅内血液供应，但是ESPOSITO等研究结果显示其效果并不优于药物治疗。③传统颈动脉内膜剥脱术式仅能解决颈总动脉上段及分叉处血管内栓子，无法处理C2段以上及颈总动脉起始段血栓。④单纯介入手术：各种导管均无法通过血栓闭塞区域，无法完成手术。故颈动脉内膜剥脱术复合介入手术成为解决此病例的可行方案。
此次手术设计要点在于预估血栓总长可能远超200mm，栓子直径6~13mm，且与血管壁贴合较为紧密，质地硬韧，采用常见传统导管、中间导管、微导管等均不可能通过，且常用SolitaireTMAB、SolitaireTMFR、TrevoTMProVue支架嵌入栓子能力（即对栓子的嵌合力）均无法满足该手术的取栓需求。经反复讨论后拟选用FogartyTM取栓球囊导管（12A0805F规格）作为主要取栓手段。针对此病例特点综合安全性和可操作性，最终手术方案设计如下：全麻后右侧股动脉穿刺置入8F血管鞘。
改进颈动脉内膜剥脱术式切开颈总动脉中上段，直视下取出部分血栓。其后使用血管介入技术分别正、逆向取出C2段以上及颈总动脉起始段至颈总动脉切口的血栓，即分三段完成颈总动脉及颈内动脉全程开通。
2.3术中难点
①复合手术中经“三段式”取栓后，造影显示之前开通的C1段以上形成大量血栓。此前取栓中已证实SolitaireTMAB支架对巨大血栓是无力的。但常用于外周动脉栓塞治疗的FogartyTM取栓球囊导管为单腔设计，无法常规通过其管腔完成造影操作，且球囊扩展最大直径11mm，用于靠近颅内段的颈内动脉取栓，其操作难度、复杂性、危险性均极高，操作前应理清思路，慎之又慎。
②复合手术后造影见右颈内动脉起始部狭窄，是否应该一期植入支架，类似病例治疗经验很少，考虑本例右颈动脉完全闭塞时间长，对侧代偿供血较好，突然完全开通右颈动脉供血可能出现严重的超灌注损伤，甚至出现致死性颅内出血。且本例术中血栓迅速形成机制不明，贸然植入支架，可能会出现支架内血栓等不可预知的情况。故一期手术不予留置支架，先观察复合手术后效果，再考虑是否二期植入支架。
2.4术后关注的焦点
①此例病人凝血功能正常，术前正规抗凝治疗，且化验显示其对氯吡格雷及阿司匹林敏感，但为何术中极短时间内右侧C1~C5段区间迅速形成新血栓。主流观点认为：颈动脉粥样硬化斑块是缺血性脑血管事件的主要危险因素之一。而易损斑块是引起急性动脉粥样硬化病变重要特征。“易损斑块”这一术语由Mullur于1994年首次提出，指易于破裂并导致临床冠状动脉综合征的斑块。随后，颈动脉斑块的相关研究中也引入这一概念。为及时筛查出卒中高发病风险的表面健康人群，2003年国际学者对易损斑块的概念达成共识，将其定义为具有破裂倾向、易于发生血栓形成和（或）进展迅速的危险斑块。本例栓子性状肉眼所见及DSA下颈内动脉分叉处斑块影像特点与易损斑块特征吻合。以下问题均需进一步研究：①此易损斑块是否为迅速形成新血栓的惟一因素？还有无其他因素？
②手术切口设计是否应向头侧延长，以满足一期行颈内动脉内膜剥脱的需求？
③血栓栓子如何进一步病理检查？
④病人颈总动脉血管壁异常全层增厚的机制是什么？
目前，本例探索性治疗的病例取得良好效果，但其远期预后仍需长期观察和随访。随着医疗水平的进步，DAS检查手段的提高，人民群众对健康需求的进一步提高，类似疑难病例将更多出现。仍有很多问题需要医务工作者继续求索和面对。对以上工作的不足之处也恳请各位同道斧正指导。
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