一例酷似硬膜下血肿的横窦血栓病例分析
脑静脉窦血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）临床表现多样，缺少特异性，早期容易误诊和漏诊，死亡率近50%。现就我们收治1例CVST患者报道如下。
病例资料
患者，男，17岁，因头部外伤后头痛、恶心4 h入院，伤后出现癫痫大发作一次，持续3 min后自行缓解。入院查体未见神经系统阳性体征。头颅CT示左额部颅骨内板下方双弧形高密度影，局部凹陷骨折，下陷1 cm，局部脑组织受压，相应部位头皮肿胀，脑室系统正常。行清创缝合+凹陷碎骨片整复+硬膜外血肿清除术，术中未发现硬脑膜破裂。术后6 d出现头痛、频繁呕吐，复查头颅CT示手术区域结构正常，右侧枕叶颅板下方模糊片状高密度影（图1A），CT值为68 Hu，脑沟变浅，弥漫性脑水肿。头颅MRI示右侧横窦小脑幕部位T2WI相呈混杂信号或稍高信号影，T1WI相呈等信号，FLAIR像呈高信号，右侧小脑受压，右侧小脑硬膜下血肿。
腰椎穿刺术检查：颅内压360 mmH2O，脑脊液颜色清亮，脑脊液常规化验示白细胞2个/μl、蛋白含量336 mg/L。凝血功能正常。初步考虑横窦血栓。所以决定行全脑血管造影明确诊断。全脑血管造影示双侧横都、乙状窦均不显影，右侧横窦血栓形成并累及窦汇区（图1B）。考虑患者颅脑术后1周，不适用溶栓治疗，给予抗凝（低分子肝素钙4000 IU，皮下注射，2/d）等治疗。1周后颅内压增高症状消失，3周后复查头颅CT示右侧小脑颅骨内板下方高密度影消失（图1C），全脑血管造影显示双侧横都、乙状窦显影良好（图1D）。患者痊愈出院。
讨论
目前，CVST的病因尚不清楚，主要是因为慢性消耗性疾病（如肿瘤、结核、血液病等）引起严重脱水、口服避孕药物、妊娠后期或产褥期妇女、肾病综合征、感染等并发凝血纤溶功能紊乱，血液凝固性改变及血液动力学异常改变。一般分为感染性和非感染性两种病因。感染性因素主要是颜面部感染、鼻窦炎、中耳炎等，非感染性因素常见为产褥期、妊娠、口服避孕药物，或者伴有自身免疫系统疾病。研究表明D-二聚体水平升高可以作为诊断CVST的依据之一。本例不存在脱水导致高凝状态等危险因素，且凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体水平均正常，其病因尚不十分明确。
CVST的诊断主要依据是临床表现和影像学检查。早期临床表现为头痛、呕吐等颅内压增高症状，后期出现其他神经系统局灶体征。66.7%的CVST患者颅内压增高，但脑脊液成分改变不明显，缺乏特异性。另外，CVST患者头颅CT表现也多种多样，直接征象有束带征、高密度三角征、空三角征和Delta 征等，间接征象有脑实质局限性或广泛性低密度影。
但CT诊断CVST证据不够充分。MRI最有价值的直接征象为空三角征，增强扫描在静脉窦中心出现三角形信号减低区，周围包绕高信号环，三角形低信号表示窦内血栓块。但由于流动饱和效应及磁敏感等因素影响，导致CVST 的MRI成像特征复杂。目前，DSA仍然是诊断CVST的金标准，不仅可以清楚地显示静脉窦血栓形成的部位、范围，而且可以显示颅内静脉异常回流和代偿循环情况。
CVST发病率低，延误治疗预后不良，所以对于综合各种临床资料仍不能确诊者，建议行全脑血管造影明确诊断。
