肋骨原发性淋巴瘤影像诊断分析-1
原发性肋骨淋巴瘤（Primary lymphoma of rib，PLR）是一种罕见的原发于肋骨的恶性淋巴瘤，同其他部位骨原发性淋巴瘤相似，均为非霍奇金淋巴瘤，收集本院1例及文献报道5例肋骨原发性恶性淋巴瘤进行总结分析，以提高对肋骨淋巴瘤的影像学表现的认识。
病例男，58岁，半年前无明显诱因出现右侧胸部疼痛，持续性，活动时明显，偶有咳嗽，白色粘痰，无痰中带血，无发热，无盗汗乏力，未引起重视，2月前于当地诊所针灸治疗，效果不明显，4天前在当地卫生院行胸片检查示：右侧肋骨骨质破坏，周围见梭形软组织肿块，边界清，建议进一步检查。去结防所行PPD试验结果阴性。门诊以“肋骨肿物”收入院。近期患者饮食正常，二便正常，体重无明显下降。查体：胸廓对称，无畸形。右侧腋中线与肩胛线之间第5~8肋区压痛，未触及骨擦感，无骨擦音。超声肝脾未见异常。
检查方法：SMATOM Sensation 64层螺旋CT，扫描参数：管电压120kV，自动管电流120mAs，矩阵512×512，螺距1.2，准直器宽度64×0.6mm，扫描后重建层厚5mm、层间距5mm，造影剂为碘海醇350mgI/mL，用量90mL，注药速率2.5mL/s，降主动脉检测达100HU时自动扫描。
胸部CT：右侧第7肋骨后侧部溶骨性骨质破坏，与正常骨端呈膨胀性骨破坏，见沿肋骨长轴走行围骨性软组织肿块，边界清，大小约11.8 cm×5.4 cm×7.8 cm，以近肺侧为重，其内密度不均匀，见斑片状低密度影及残存骨质密度影，肿块外侧与胸壁肌肉间脂肪间隙存在（图2，5，6），增强扫描软组织肿块呈不均匀轻度强化，边界清晰，其内见不强化区；肋骨三维重建显示大部分肋骨呈溶骨性骨质破坏，残留部分呈虫蚀样，相邻肋骨受压上下移位，对应肋间隙变窄，双肺纹理清晰，未见明显异常密度影，右侧胸腔见少量积液，双侧腋窝及纵隔未见明显肿大淋巴结影。行超声引导下穿刺活检，病理（图8）示形态及免疫组化结果支持弥漫性大B细胞淋巴瘤，伴坏死，侵及横纹肌，免疫组化染色（图9，10）：B细胞相关抗原（CD20）阳性，CD790阳性，Vimentin阳性，Ki67阳性＞75%，CD3、CD138、AE1/AE3（-）。确诊后行化疗及放射治疗。
图1，2纵隔窗平扫，右侧第7肋骨侧后部溶骨性破坏，见絮状残存骨影，近正常骨端呈膨胀性骨破坏，周围见梭形软组织肿块影，右侧胸腔见积液征象，纵隔未见明显肿大淋巴结影。图3肺窗示瘤肺界面清晰，双肺未见异常密度影。
图4，5增强扫描示病变不均匀轻中度强化，肿块外缘脂肪间隙存在，肿块向胸腔凸出较外侧明显。图6增强扫描冠状位示肿块沿肋骨长轴走行生长，相邻肋骨未见明显破坏。图7肋骨三维重建示右侧第7肋骨侧后部骨质破坏消失，残存骨质呈虫蚀样，“浮冰征”表现，相邻肋骨受压上下移位，对应肋间隙变窄。
图8HE染色。图9免疫组化CD20（+）。图10免疫组化CD790（+）。
笔者收集肋骨原发性骨淋巴瘤文献报道5例，具有完整影像资料4例，男3例，女2例，年龄24~72岁，平均年龄46.8岁，病史2月到半年不等，临床表现多为胸壁肿物伴疼痛2月至半年不等，影像表现均为单骨局限性溶骨性骨质破坏，部分呈皂泡状及虫蚀状，左侧肋骨病变3例，右侧肋骨病变2例，其中2例可见外周骨硬化，5例病变均伴有梭形软组织肿块，肿块范围较大，大小从5~17 cm不等，1例伴有同侧胸腔积液，4例行手术治疗，1例超声引导下穿刺活检，病理均为非霍奇金淋巴瘤，B细胞源性3例，裂-无裂型2例。
