一例原发性肾淋巴瘤影像学表现病例分析
患者，女，54岁，因左腰痛1月入院。无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。查体：全身未扪及肿大淋巴结，左腰部触及4 cm×5 cm包块。
入院查体：T38℃，全身未扪及肿大淋巴结，左侧肾区明显叩击痛，未触及包块。彩色超声示：左肾肾盂内查见一范围约5.1 cm×3.1 cm弱回声团，边界较清，内血供丰富程度一般。肿块向外达脊柱旁、腹主动脉前方。
CT：左侧肾门区见不规则软组织占位影，较大层面范围约6.4 cm×5.9 cm，增强后轻度强化，左肾静脉起始段内见软组织密度影，包绕左肾动脉及左输尿管上段，病变周围脂肪间隙模糊，与左侧腰大肌分界欠清；综上意见：左肾门区不规则占位，考虑左肾癌可能性大，侵及左肾静脉并瘤栓形成。
MRI：左侧肾门区见软组织肿块占位影，呈长T1稍长T2信号，大小约5.8 cm×6.3 cm×3.6 cm，增强后病灶轻度强化，病灶侵破邻近肾包膜，向上侵及左肾静脉并瘤栓形成，向后与腰大肌分界不清。综上意见：1.左肾门区软组织肿块占位影，考虑恶性肿瘤可能性大，病灶侵破肾包膜，左肾静脉及左侧腰大肌受侵并左肾静脉瘤栓形成，下腔静脉未见确切异常。
手术中见：肿瘤位于左肾中部，紧邻肾门及集合系统，肿瘤约6.5 cm×6.0 cm，无包膜，肿瘤贴近肾包膜。肾静脉约1.8 cm宽，内见瘤栓，其前端近下腔静脉。病理所见：左肾：13 cm×9 cm×7 cm，肾盂内见肿块5 cm×3.5 cm×3.5 cm，切面灰白灰黄质软。（左肾及肿瘤）结合HE及肿瘤细胞免疫表型：符合非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤（侵袭性），免疫表型：CD3（-），CD20（+），CD79a（+），CD99（-），TdT（-），ki67（90%），bcl-6（+），CD10（-），GCET（-），FOXP1（+），Mum-1（+），CK（-），EMA（-），MPO（-），LCA（+）,CD34（-），CD43（+），CD117（-），提示为非生发中心来源。（静脉瘤栓）：查见肿瘤细胞团，符合瘤栓。
讨论
肾淋巴瘤多为继发性，原发性肾淋巴瘤临床罕见，其病例类型主要为非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞。以往病例中以男性较多，而本例为女性。一般为50以上多见。部位以单侧为主，左侧略多。本病应与肾盂癌及肾癌鉴别。肾盂癌病灶平扫密度较低，阻塞肾盂造成肾积水，增强后肾盂积水不强化，肾盂癌皮质期轻度强化，延迟期肿瘤强化较明显；临床多有血尿。
肾癌血供多较丰富，强化特点为快进快出，肿瘤内有动静脉瘘，动脉期肿瘤明显强化，静脉期肿瘤内造影剂迅速消退，肿瘤密度低于周围肾实质，肾癌较大者可发生出血坏死。而淋巴瘤由于血供不丰富，增强扫描强化不明显且其内密度较均匀，一般低于正常肾实质，且病灶内无坏死。
肾原发性淋巴瘤往往可出现大的淋巴结肿块及结节样浸润，而发生癌栓并蔓延至肾静脉及下腔静脉极少；但本例侵及肾静脉形成瘤栓，较为罕见，与肾盂癌及肾癌鉴别较为困难。最终诊断需依靠病理，且需做免疫组化进一步分型。肾脏肿瘤术前彻底的全身检查，应包括全身浅表淋巴结检查及行胸腹部CT检查；并可在影像引导性行经皮穿刺活检以确定诊断并避免不必要的肾脏切除手术。
