单边双通道内镜技术治疗老年腰椎压缩性骨折继发椎管...
单边双通道内镜技术治疗老年腰椎压缩性骨折继发椎管狭窄诊治病例分析
老年患者由于骨质疏松的原因摔倒后易导致脊柱压缩性骨折，有时会导致椎体后方后凸畸形，并继发腰椎椎管狭窄，尤其对于一些本身已经存在椎管狭窄的患者，往往会加重病情。对于单纯骨质疏松性压缩骨折，经皮穿刺椎体成形术已经是目前公认的最佳治疗方案。对于腰椎压缩性骨折继发椎管狭窄的老年患者，身体状况较差，传统腰椎后路椎板间扩大开窗减压术对脊柱两侧肌肉软组织剥离较多，对关节突关节破坏较大，手术创伤较大，风险较高，且患者由于骨质疏松的缘故，内固定钉棒把持力不足，容易导致椎弓根螺钉拔出、松动。椎间孔镜手术治疗椎管狭窄能取得较好的临床效果，但当患者合并老年退变、病程长、重度椎管狭窄、两节段及以上病变等情况时，手术效果可能会不理想。笔者对2例腰椎压缩性骨折继发椎管狭窄老年患者，采用单边双通道内镜技术（UBE）进行椎管减压，效果满意，现报道如下。
临床资料
患者1 男，78岁，于2020年9月1日因“慢性腰痛5年无下肢疼痛麻木，摔倒后腰疼加重1周伴双下肢无力”入院。查体：脊柱生理曲度稍减退，腰骶部叩击痛，无明显下肢放射痛，双下肢股神经牵拉试验及直腿抬高试验阴性，双下肢髂腰肌及股四头肌5级，胫前肌肌力及足母指背伸肌力4级，行走困难。影像学检查：L4椎体在T2WI和STIR均成高信号，L4新发压缩骨折，L3～4及L4～5黄韧带增厚伴椎管狭窄（见图1）。骨密度T值＜－2．5。患者合并原发性高血压及糖尿病史约20年，脑梗死史约15年。临床诊断：（1）L4椎体新发骨质疏松性压缩骨折；（2）L3～4、L4～5腰椎椎管狭窄；（3）脑梗死；（4）高血压Ⅲ期极高危；（5）2型糖尿病；（6）骨质疏松。行L4椎体经皮穿刺椎体成形术＋L3～5单边双通道内镜下椎管减压术。
手术方法：患者全身麻醉后俯卧于手术台上。（1）行经皮椎体成型术。患者在Ｇ臂机透视下定位L4椎弓根后，用穿刺针穿刺至L4椎体中间，然后在Ｇ臂机透视下缓缓推入骨水泥。（2）行UBE椎管减压术。患者在Ｇ臂机透视下标记L3～4和L4～5椎间隙体表投影和椎弓根内缘线。先行L4～5间隙手术，由患者棘突左侧进入，于上位和下位进针点各做一长约8mm的横行切口，小尖刀切至腰背筋膜，插入1级导棒，透视见位置满意，逐级扩张至4级。上位和下位切口相通，上位切口插入内镜，下位切口插入减压工具和射频刀头。射频消融椎板后侧的软组织，射频消融椎板后侧的软组织，显露L4椎板下缘、L5椎板上缘、关节突关节、棘突及椎板间的黄韧带；磨钻磨薄椎板，咬骨钳咬除磨薄的椎板至黄韧带的上端止点，再向内磨薄棘突根部和对侧椎板及关节突内缘并用咬骨钳咬除，向外磨除同侧关节突关节的内缘，向下分离L5椎板上缘，咬除L5椎板上缘，显露硬膜囊；游离黄韧带的周边及上下止点，切除黄韧带上下止点，显露硬膜囊和神经根。见双侧神经减压满意，再以同样方法行L3～4节段内镜下减压。放置1根引流管。手术时间220min，出血量约100mL。术后48ｈ内拔出引流管后即佩戴腰围下地活动，患者自觉腰痛及下肢无力情况较术前明显改善，影像学示椎管内减压良好（见图2）。术后4d出院，出院前腰痛视觉模拟评分（VAS）从术前8分降至2分，Oswstry功能障碍指数（ODI）从术前86．7％降至35．6％，双下肢肌力5级。术后6个月随访，腰疼已明显缓解，VAS为1分，ODI为15．6％，双下肢肌力5级。
患者2 女，79岁，于2020年8月29日因“双下肢疼痛无力3d”入院。患者1周前因L2、L4腰椎骨质疏松性压缩骨折在我院行经皮穿刺椎体成形术，术后腰痛缓解，出院后第3天突发双下肢疼痛无力。查体：腰部叩击痛明显，疼痛向双下肢放射，双下肢直腿抬高实验阴性，双下肢感觉正常，肌力减退，双下肢髂腰肌、股四头肌及足母指背伸肌力5级，胫前肌肌力3级。患者入院后即行头颅MRI及ＣT排除新发脑梗死。影像学检查：L4椎体后缘压迫脊髓，腰椎椎管狭窄，L4椎体后凸造成继发性椎管狭窄（见图3）。患者骨密度T值＜－2．5。既往血压、血糖正常，有脑梗死史20余年。临床诊断：（1）L3～4腰椎椎管狭窄；（2）L2及L4腰椎骨折椎体成形术后；（3）陈旧性脑梗塞；（4）骨质疏松。考虑到患者年龄较大，骨质疏松，体质较差，开放手术创伤较大等原因决定全麻下行L3～4节段单边双通道内镜椎管减压术，手术过程参考患者1。手术时间为120min，出血量约为60mL。术后第1天患者下肢无力及疼痛较术前明显缓解（见图4），双下肢胫前肌肌力4级，可自行下地活动。术后第3天出院，出院时VAS从术前7分降至2分，ODI从术前73．3％降至40％，双下肢胫前肌肌力4级。术后约2个月患者肌力恢复为5级。术后6个月随访，腰痛明显缓解，VAS为1分，ODI为22．2％，双下肢肌力5级。
讨论
老年患者由于黄韧带肥厚、骨质增生等原因引起的退行性腰椎椎管狭窄症，目前已经是困扰老年患者的病症之一。由于骨质疏松性压缩骨折，椎体进一步压缩塌陷，椎管容积减少，进一步加重椎管狭窄的症状。有学者甚至认为对于一些表现为疼痛无力的根性症状的腰椎管狭窄患者，非手术治疗能取得较好疗效。随着手术技术进步，对于老年腰椎管狭窄患者手术治疗也取得较优良疗效，但是75岁以上的患者被认为会增加手术风险。
De Antoni等于1996年首次报道了UBE，双通道关节镜下行椎间盘切除，并取得良好疗效。随着椎间孔镜技术地改进，其被更广泛地应用于治疗脊柱疾病。但单通道椎间孔镜操作范围有限，经常出现镜下可以看到增生的组织，髓核钳镜下操作范围受套管限制却无法触及；且椎间孔镜虽然能够达到神经根管内环神经根周围270°减压，但学习曲线比较陡峭，实现良好疗效对术者要求更高。相比单通道椎间孔镜手术，UBE拥有更开阔的视野和更大的操作空间，减压效果更理想，并且可以实现单侧通道双侧减压的效果。Ｈwa等于2016年首次将UBE应用于腰椎椎管狭窄的治疗，疗效满意。UBE通常以目标椎间隙为中心，上下约1ｃm处左右各做一个长约1ｃm的切口，然后逐级扩张形成工作通道。由于多数术者是右利手，所以一般左侧切口放置内镜，右侧切口作为操作通道。两个通道均无管道限制，可以随意浮动和调整方向，一般使内镜和操作器械进行“V”字交叉定位，使操作器械镜下定位准确，又互不干扰，视野范围及操作范围较大。对于多个间隙的手术，也可以共用工作通道。本研究患者1的L3～4和L4～5间隙狭窄，均需要手术治疗，中间的工作通道可以共用，这样便只需要3个小切口便可以完成两个节段的UBE手术。相比传统腰椎椎板间开窗减压术，UBE不用过多切开暴露腰部肌肉，不影响脊柱稳定性，术后可早期下床活动，创伤较小恢复较快。UBE可以单边潜行减压至对侧，并且更好地保存同侧和对侧的关节突，UBE手术效果甚至好于传统开放单侧椎板减压术。
UBE有视野清晰开阔、操作灵活方便、手术器械要求简单等优点，该技术治疗腰椎退行性疾病在兼顾安全减压的同时，达到了微创治疗的目的。虽然是双通道进行减压，但由于操作范围更广，操作起来相对容易，熟练掌握后手术时间并不比单边椎间孔镜手术时间长，并且对于初学者来说，手术视野比椎间孔镜视野更直观，更容易掌握，学习曲线更短。UBE可以直接使用关节镜设备及开放手术器械，而椎间孔镜手术对器械设备有更高要求。UBE技术不局限于椎间盘髓核摘除和椎管内减压治疗，有部分学者尝试进行UBE镜下融合术，均获得较好疗效，但仍缺乏长期随访数据及远期融合情况。目前国内外报道的UBE手术效果很好，安全性可靠，但UBE手术发展时间短，缺乏多中心大样本长期随访资料来佐证，因此还有很大的局限性。
本研究对2例腰椎压缩性骨折并继发椎管狭窄老年患者，采用椎体成形术治疗骨折联合UBE进行椎管减压治疗，临床疗效满意，虽然为个案报道，缺乏系统患者资料进行对比研究，且目前仅随访6个月时间，也为治疗骨质疏松性压缩骨折合并或者继发椎管狭窄提供了新思路。
来源：实用骨科杂志2021年11月第27卷第11期
