淋巴细胞性垂体炎病例报告
淋巴细胞性垂体炎是多发生于围产期妇女的一种罕见的慢性自身免疫性疾病，以垂体淋巴细胞浸润和不同程度垂体功能减退为特征，其主要分为原发性垂体炎与继发性垂体炎。自1962年首次报道以来，文献统计其发病率为0.24%～0.88%。本研究回顾分析1例经手术病理诊断为淋巴细胞性垂体炎患者的临床资料，并结合国内外相关文献进行分析；探讨其临床表现和影像学特点及治疗方法。
1.临床资料
患者女性，34岁。因“双眼视力下降1个月余”于2016年4月5日入院。患者于入院前43d起出现视物模糊，伴有重影，以左眼视力减退明显，伴有多饮、多尿症状，无发热、心慌、胸闷，无产后大出血病史。患者于入院前20d分娩1男婴，目前为哺乳期。查体：视力：右眼0.8，左眼0.6，双侧颞侧视野缺损，复视。
MRI检查：蝶鞍扩大，鞍内-鞍上见哑铃状稍长T1稍长T2信号影，边界较清，大小约17.8mm×24mm×12.7mm，高约24.7mm，冠状位可见束腰征，病变局限性突入双侧海绵窦；动态增强后病变呈明显延迟强化，强化欠均匀，视交叉受压上抬，垂体柄增粗，鞍底下陷。实验室检查：TSH0.070μIU/ml，FT44.51pmol/L，FT32.86pmol/L；CORT31.56nmol/L，Prol22.49mIU/L。结合患者的临床表现、影像学检查、实验室检查结果考虑为垂体腺瘤的可能性大，予以糖皮质激素（甲泼尼龙）替代治疗，后行经翼点入路垂体病变切除术。
手术以右侧翼点入路发迹内弧形小切口，术中见病变起源于鞍内，突破鞍隔孔向鞍上膨胀性生长，将视交叉向上挤压并与下方有粘连紧密，视神经被压迫变扁。术后病理检查示，病变为增生的垂体组织间见大量淋巴细胞、浆细胞及少量中性粒细胞浸润，部分间质纤维化，考虑为淋巴浆细胞性垂体炎。免疫组化：Syn（+），ACTH（+），FSH（+），GH（+）。术后复查皮质醇激素和甲状腺激素仍明显异常，仍有口渴、多饮、多尿。继续口服甲泼尼龙片早晚各4mg；左甲状腺素钠片50μg每天1次；醋酸去氨加压素片0.1mg每天1次。
图1 患者手术前后头颅MRI检查。A：术前T1WI，鞍区等信号病变，垂体后叶T1高信号消失；B～D：术前增强扫描，鞍区病变呈明显强化，呈哑铃型，垂体柄明显增粗；E：术后1个月复查
2.讨论
本例患者于产后哺乳期发病，首发症状为视力下降及中枢性尿崩症；术前诊断考虑为垂体腺瘤，术后病理检查诊断为淋巴细胞性垂体炎。垂体炎包括原发性垂体炎和继发性垂体炎，淋巴细胞性垂体炎是原发性垂体炎的最常见一种类型，以淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润生长及不同程度垂体功能破坏为特征，部分患者血液中抗垂体抗体滴度升高，但抗垂体抗体不具备明显特异性。多发生于三十多岁妊娠期及分娩后期的女性；然而近年来男性及其他年龄段女性发病的病例也偶有报道，文献报道男女患病比率为1∶5。淋巴细胞性垂体炎中，仅局限于垂体前叶（淋巴细胞性腺垂体炎），局限于垂体柄和垂体后叶（淋巴细胞性漏斗神经垂体炎），浸润垂体前叶、漏斗部和后叶（淋巴细胞性全垂体炎）。其中淋巴细胞腺垂体炎在女性患者中更加普遍，后两者流行病学调查显示无明显性别差异。而淋巴细胞性全垂体炎是淋巴细胞垂体炎中最为少见的一种类型。
原发性淋巴细胞性垂体炎常伴有自身免疫疾病，包括桥本甲状腺炎、突眼性甲状腺肿、萎缩性胃炎、自身免疫性肝炎、系统性红斑狼疮等。继发性垂体炎的原发病常为结节病、Wegener黄色瘤、结核病、Crohn病、Langerhans细胞组织病等。淋巴细胞性垂体炎的临床表现与病灶的大小、病灶累及部位密切相关。本例患者符合鞍区病变占位效应及垂体功能障碍所致的临床表现。垂体前叶受损可出现垂体功能减退，而垂体后叶受损时可表现为尿崩症，统计显示仅有20%～30%的患者表现为尿崩症。
由于下丘脑-垂体-腺体轴的作用，下丘脑调节腺垂体的分泌功能，导致促肾上腺皮质激素释放激素、促甲状腺激素释放激素、促性腺激素释放激素、生长激素释放激素的分泌异常，但是抑制泌乳素的分泌；当垂体柄受损下丘脑产生的激素不能到达垂体，或下丘脑自身病变不能发挥调节功能时，就会出现垂体功能的紊乱。腺垂体功能障碍，可表现为单一激素或多重激素缺乏，其中最常见的是促肾上腺皮质激素低下，表现为乏力、食欲减退、体重下降等；其次为性激素功能低下；促甲状腺激素低下，可表现为表情淡漠、怕冷、全身水肿等；高泌乳素血症可出现闭经、月经不调、溢乳；当神经垂体、下丘脑受累可出现中枢性尿崩症，表现为烦渴、多饮、多尿。
淋巴细胞性垂体炎常常伴有垂体功能减退症，常引起ACTH缺乏症/ACTH、TSH缺乏，或多重激素缺乏症（激素缺乏发生率逐渐减少，ACTH＞TSH＞FSH/LH＞GH＞PRL），垂体功能减退则以ACTH和TSH减少最为常见。鞍区占位效应可表现为头痛、视物不清、视野缺损，本例患者因垂体占位效应突入海绵窦，动眼神经、外展神经受累，引起复视症状。淋巴细胞性垂体炎的临床表现无特异性，治疗方法尚未达成一致意见。临床实践证实仅通过激素替代治疗常能临床治愈。目前垂体组织病理检查仍为诊断的金指标，但手术有时导致垂体功能减退进一步恶化，因此临床诊断尤为重要。
MRI对淋巴细胞性垂体炎具有重要诊断价值，MRI表现为弥漫性增大，伴有垂体柄增粗，神经垂体T1WI高信号消失；增强扫描可见病变呈明显强化，周围硬脑膜增厚强化，呈脑膜尾征。经大剂量糖皮质激素冲击治疗1～2周后复查MRI，MRI显示病变明显减轻，实验室检查示垂体功能恢复，同时经临床检查除外结节病、组织细胞增生症等病因引起的下丘脑症状，可考虑诊断为淋巴细胞性垂体炎。然而有大约40%垂体炎患者被误诊为垂体瘤并接受手术治疗。
淋巴细胞性垂体炎应与垂体腺瘤、垂体增生、Sheehan综合征、颅咽管瘤等鞍区病变相鉴别。（1）垂体腺瘤：分泌性垂体腺瘤常伴多有某种腺垂体激素异常，尤其是泌乳素腺瘤，泌乳素腺瘤PRL升高较本病更为明显，很少出现尿崩症，而垂体腺瘤因血供较差易出现囊变，影像学检查常出现垂体柄移位，垂体柄增粗者较为罕见，垂体腺瘤常为局灶性、非对称性增大；淋巴细胞性垂体炎多发生于妊娠后期及产后初期女性，MRI检查显示为弥漫性、均质性增大；（2）垂体增生：垂体增生多伴有原发性甲状腺功能减退，反馈性垂体增生，垂体分泌促甲状腺激素明显升高，MRI主要表现为垂体前叶均匀增大，冠状位上可见垂体上缘弧形隆起，呈等T1等T2信号，垂体后叶无受累，增强扫描可见均匀一致强化；（3）Sheehan综合征：本病好发于产后，特别是有产后大出血史者，引起垂体缺血坏死导致腺垂体功能减退。影像学检查见垂体萎缩，无头痛、视力视野障碍等表现，常伴有低钠血症，特别是老年患者，易出现恶心呕吐、意识障碍，在应激情况下易出现垂体危象。
淋巴细胞性垂体炎为一种自限性疾病，可反复发生。淋巴细胞性垂体炎治疗的主要目的是解除垂体的占位效应及恢复正常的激素水平，具体治疗方法上包括激素替代治疗、手术治疗，然而选用何种治疗措施目前仍存在争议。糖皮质激素对临床疑诊淋巴细胞性垂体炎患者既有诊断价值，又有治疗作用，目前已广泛应用于治疗该病，其能显著减轻炎症反应，阻止病情进一步恶化。临床中应注意，长期激素替代治疗会出现多种不良反应。激素治疗的主要问题有：激素治疗过程中或治疗后复发；长期应用激素导致垂体纤维化而对激素无反应；大剂量或长期应用糖皮质激素后引起全身并发症。临床病例研究显示手术治疗容易出现垂体炎复发，对于垂体占位效应浸入海绵窦内的垂体炎复发率更高；激素替代治疗能减少垂体炎的占位效应，甚至能恢复正常的激素水平，最常用的药物为糖皮质激素。一项对淋巴细胞性垂体炎的随访研究显示，在垂体炎的慢性期出现垂体萎缩，终末期出现空蝶鞍综合征。
手术仅适用于占位效应明显或因治疗需要病理明确诊断患者，术中应尽可能切除病变组织，但应尽量保留垂体前叶组织，切除范围过大易导致垂体功能减退症状加重，本例患者类似；术后应继续行激素替代治疗。如果手术和糖皮质激素治疗失败，可考虑硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、甲氨蝶呤、环抱菌素A等免疫抑制剂治疗。Ray等研究指出γ刀放射治疗既无明显增加复发率，也无长期应用皮质醇的不良反应，是淋巴细胞性垂体炎推荐的治疗方式之一。
总之，淋巴细胞性垂体炎的临床表现因部位的不同而异，除了垂体增大可能导致的视力、视野障碍外，还可出现垂体功能减退和尿崩症的临床表现。而垂体增大伴垂体柄明显增粗并显著强化、下丘脑受累及并强化可能是淋巴细胞性垂体炎的MRI特征性表现。淋巴细胞性垂体炎的治疗上应首选糖皮质激素治疗，仅当出现鞍区占位效应明显，为防止视力障碍进一步恶化时可考虑手术治疗。
