意向性牙再植治疗下颌磨牙难治性根尖周炎病例报告-2
1.3结果及预后
拆线时拔牙创有轻度水肿，2周后复查，患者仅觉轻微不适感。临床检查：固定器稳定，患牙松动度I°，颊侧固定器边缘处牙龈溃疡。术后6个月后复查，患牙无不适，临床检查正常，X线片显示骨破坏区被新骨充填（图2）。
图2 再植患牙相关图片。A：术前47口内像（箭头所指为窦道开口）；B：术后2周口内像（箭头所指为溃疡）；C：术前47X线片，根管充填完好，根尖周低密度影像；D：术后6个月X线片；E：轴向CBCT显示47为C形根管；F冠状及矢状CBCT显示根尖周病损
2.讨论
意向性牙再植并不是一种新的治疗方法，早在11世纪Abulcasis医生就曾使用过。1966年Grossman将意向性牙再植概括为：无损伤的拔出患牙，体外进行根管再治疗和根尖清理后，将患牙立即植入拔牙窝内，适应证包括：医源性根管侧穿、去除根尖刺激物或超充材料以及不适合传统根管治疗及手术的难治性根尖周炎等。此外，部分发育缺陷的牙齿如畸形舌侧沟、双生牙等也能以此得以修复。
对于意向性牙再植的病例选择，Bender等认为单根牙和第二磨牙（通常为融合根）可能更适合该治疗，因为它们易于被完整拔出。Lee等通过研究发现意向性牙再植在下颌磨牙的成功率（78.0%）要远远高于上颌磨牙（41.2%），而根尖手术则相反。本病例中患牙47曾经完善的根管治疗但根尖周组织仍存在炎症，其牙根形态及位置等均符合意向性牙再植的临床适应证，因此将其作为可选择的治疗方法之一。
患者拒绝进行根尖手术，考虑到经济原因也不倾向拔牙后种植，同时保存牙齿愿望非常强烈，最终综合衡量后决定进行意向性牙再植。意向性牙再植的成功主要取决于：手术的无菌条件、患牙的无损伤拔出、牙周膜的保护、牙离体时间的控制、再植后咬合力的调整及术后患者依从性的把握。
本病例中整个再植过程严格遵循无菌微创原则，操作时间被控制在15min以内，Cho等通过对159例再植牙进行随访后证实牙再植在15min内完成的治愈率平均要高出1.7倍，国内学者也建议最好在20min内完成操作。Rouhani等曾提到过意向性牙再植后应适当调整咬合，本病例中采用的是改良的正畸片段保持器进行软固定，并避免出现咬合创伤，以利于牙槽骨的改建和牙周膜的愈合。
值得注意的是，牙周膜细胞的活性对于再植后牙齿的存活至关重要。研究表明意向性牙再植成功率可达95%，但是如果没有严格遵循操作要求导致牙周膜损伤甚至坏死，可能会引起牙齿固连和牙根外吸收等并发症，造成再植失败。因此，在去除炎症组织时要避免对拔牙窝侧壁及牙根的过分搔刮，最大程度地保护牙周膜。Choi等学者还提出，术前进行正畸牵引可以减少牙根吸收的风险，并增加存活率。通过分析X线片及CBCT可以看到，病例中的病源牙已进行过完善的根管治疗，但根尖周病损仍持续存在。
研究证实6大生物因素可导致难治性根尖周炎：①根尖内感染，粪肠球菌为主要致病菌；②根管外感染，放线菌为主要致病菌；③外源性物质引起根尖异物反应；④内源性胆固醇结晶刺激根尖周组织；⑤真性囊肿；⑥瘢痕组织。推测本病例中患牙最有可能的发病原因应该与根尖孔周围存在的细菌性生物膜即“根尖生物膜”（periapical biofilm）有关。Noiri等认为，根管内的细菌可以到达并附着于根尖牙骨质表面形成生物膜样结构，其有利于细菌的繁殖，细菌及其代谢产物会引起根尖周组织的持续感染，成为根尖周病损的根源。因此难治性根尖周炎的首要治疗原则即为彻底清除根尖生物膜，根尖手术、拔牙后种植和意向性牙再植均可达到此目的。
相较前两者，牙再植具有很多优势：操作时间短；花费少；骨损伤较小；受解剖及位置的限制较少。再植成功后的牙齿可获得正常的咬合功能，且保留了牙周的本体感受器，功能与舒适度都好于其它形式的修复体。
3.总结
当难治性根尖周炎不利于行根尖手术，或由于经济原因不能接受牙种植时，意向性牙再植为临床医生提供了一种有效的治疗选择。本病例表明，随着CBCT的应用使得病例的筛选更加合适，以及患者的接受度和依从性的提高，意向性牙再植将会是一个效果可靠治疗方法。但是还需要更多的研究来规范意向性牙再植的操作，以及确定其对牙槽骨再生和组织愈合的影响。
