上颌中切牙三根三根管诊疗分析
根管治疗术是目前临床上治疗牙髓病以及根尖周病的首选方法。然而根管结构的变异容易导致根管遗漏，根部感染清理不彻底等情况，最终导致治疗的失败。上颌中切牙是解剖学上变异最少的牙齿。尽管许多研究认为上颌中切牙单根管在统计学中为百分之百，但国内外仍有多根管病例曾被报道过。这样的病例对临床医生而言是诊断上更是技术上的挑战。现介绍一例罕见独立三根三根管的上颌中切牙。
1.病例资料
病例：患者男性，20岁，因左上中切牙牙龈处反复脓包就诊。自述曾于约10年前有过一次篮球撞击伤，曾于外院治疗但无明显好转。专科检查：21牙冠形态正常，可见21上方约5mm牙龈处一窦道开口，挤压有脓性液体渗出，21未见明显牙体组织疾患，唇侧可探及6mm深窄牙周袋，腭侧10mm深窄牙周袋，电测无活力，叩痛+，I～II度松动。X线片：21根尖区低密度影，根管内高密度影像，根管影像不清晰（图1）。初步诊断：21慢性根尖周炎。治疗计划：21考虑患牙多根管。
方案一：先行常规根管再治疗后观察。方案二：如根管治疗效果不佳，则行牙周翻瓣术。方案三：拔除患牙。
处理：21去除原充填物，揭全髓室顶后显微镜下可见三根管口，去除根管内充填物，加拍CBCT示距根尖3、6、9mm处均为独立三根三根管，排列方式为：近中唇侧，远中唇侧，远中腭侧，（图2）使用根测仪确定工作长度，Protaper机用镍钛锉及EDTA凝胶依次预备至F2，3%过氧化氢溶液及5%高浓度次氯酸钠溶液每根管冲洗及超声荡洗3min，导入氢氧化钙糊剂，Caviton暂封。7d后患者复诊，查无叩痛，采用热牙胶充填技术使用30#，0．4锥度主胶尖和AH-PLUS糊剂严密充填根管，（图3）3MZ350树脂充填。术后3个月间对患者随访两次，查患者窦道口并未愈合，经与牙周黏膜科医生会诊于2周后行牙周翻瓣术清除根面感染并使用MTA填补唇侧根面不平整的沟槽，腭侧根面仅做刮治平整（图4）。
2.讨论
目前临床上公认的牙内陷分型为Oehlers分型：1型：牙内陷局限在冠部，没有越过釉牙本质界；2型：内陷超过釉牙本质界，但是不与牙周膜相连；3a型：内陷到达牙根表面并与牙周膜侧向相连；3b型：内陷到达牙根并且在根尖孔的位置与牙周膜相连。本文描述的上颌中切牙为Oehlers3a型牙内陷。牙根颊侧以及舌侧根各一条纵形裂沟从牙颈部一直延伸至根分叉部位，将牙根一分为三，形成3个独立牙根，每个牙根内一个独立根管。上颌中切牙的多根多根管的结构极为少见，牙根表面的复杂结构使得根内感染一旦到达根尖周，单纯的根管内治疗很难彻底治愈。
CBCT能够三维显示根管形态及走向，从而显示牙齿的解剖结构，为根管治疗提供更加全面的影像学信息。本病例中最终使用CBCT确诊上前牙的根管数目，根面沟走形以及根尖周牙槽骨的吸收范围。由于根尖周牙槽骨吸收情况与根面沟关系密切，所以在治疗计划中完成根管治疗后，对根面沟进行了翻瓣刮治加MTA充填。MTA具有良好的组织相容性及诱导成骨性，可以促进牙槽骨和牙骨质的形成以及牙周韧带的重建，成骨细胞在MTA表面可良好的附着、扩展和增殖，能激活细胞外调节激酶，促进骨组织的改进和形成。
