上颌第二前磨牙三根管病例分析
1.病例资料
患者，男，35岁。主因“左侧后牙疼痛3d”就诊。患者3d前出现左侧后牙自发痛，冷热痛，夜间疼痛加重，呈阵发性，疼痛时左侧面部疼痛，自服止痛药略缓解，遂至天津市滨海新区塘沽口腔医院求治。检查：25远中牙颈部龋坏，探诊（－），叩诊（－），冷诊激发痛，不松动，X线检查发现24三根影像，25远中牙颈部低密度影，根管影像不清，疑似三根。诊断：25急性牙髓炎。
治疗计划：25根管治疗后冠修复。处理：25局麻，上橡皮障，显微镜下，开髓，开髓洞型为三角形，三角形开髓洞型以颊侧为底，尖端位于腭侧，DG16辅助定位根管口，确定为三根管口，10号K锉疏通根管，M3机用镍钛器械（上海益锐）进行根管预备，3%次氯酸钠+17%EDTA交替冲洗，超声荡洗，Ca（OH）2封药，暂封。1周后复诊，试主尖确定到达工作长度AHplus－热牙胶连续波充填技术完成充填，Z350纳米树脂（3M，美国）充填。术后X线显示上颌第二前磨牙为3根管且恰填（图1）。
2.讨论
根管治疗成功的关键因素之一就是对根管系统解剖有足够的认识，对于根管解剖知识的欠缺可能会在根管治疗的各个步骤中出现失误，包括开髓、根管口的定位、根管预备、消毒和充填。而上颌前磨牙的牙根数目、根管类型和髓腔变异较为复杂，增加了根管治疗的难度，上颌第二前磨牙三根三根管发生率文献报道约为0.3%～2.0%，Abella等应用CBCT对西班牙人上颌第二前磨牙进行研究发现三根为1.6%，郭静等研究国内维吾尔族人群上颌第二前磨牙三根发生率约为1.0%，而且男性发生双根和三根的比率高于女性，关于多根牙和根管的发生主要是因为遗传因素，高加索人群上颌前磨牙发生三根比率较高，而亚洲人群发生比率较少，术前仔细的研读X线片及观察髓底形态有利于发现三根管的上颌前磨牙，可以采用X线平行投照技术和多角度投照技术可以发现额外牙根和根管的存在，Sieraski等研究发现在X线片中根中部的近远中宽度等于或者大于冠部的近远中宽度，表示可能存在第三牙根，有时当根管的影像突然消失或者变窄时，也应该考虑额外根管的存在。
CBCT三维成像技术能够提供高分辨率图像信息，提供牙根和根管的形态和数目，为术前诊断和根管口定位提供精准化的信息保障，本病例因为术前X线片基本可以确定三根的存在，为减少对患者的辐射，未进行CBCT检查。当开髓后，发现髓腔近远中直径较宽时也应该考虑可能存在第三根管，开髓洞型取决于髓腔的形态、大小和根管口的位置，Balleri等建议将发生三根管的前磨牙开髓洞型设计为“T”形态，有利于根管口的定位和建立直线通路。当采用X线方法确定工作长度或者试主尖时，出现根管锉或者主尖的影像过于偏近中或者远中，也应考虑可能存在第三根管。
采用显微镜进行放大和照明，有利于观察髓底的形态和根管口的定位，采用镍钛器械进行机械预备和热牙胶充填充填技术进行根管充填均提高了治疗的成功率，本病例全部过程均在显微镜下进行治疗，为治疗提供了便利。上颌前磨牙根管系统较为复杂，在进行治疗时应该考虑到可能存在变异的可能，临床中应该仔细的观察牙冠形态、研读X线片和借助显微镜观察髓底形态，才能尽可能避免根管的遗漏，提高根管治疗的成功率。
