上颌第二前磨牙3根4根管病例分析
成功的根管治疗依赖于彻底的清创和完善的根管充填；根管治疗时对根管系统及变异的不了解会导致遗漏根管，从而导致根管治疗的失败，因此对根管系统的准确判断是根管治疗成功的先决条件。
上颌第二前磨牙通常有1个牙根，伴1个或2个根管，但其根管系统表现出高度的变异性，是唯一1颗能将所有8种Vertucci根管构型都显示出来的牙齿。本文报道1例上颌第二前磨牙3根4根管的发现和根管治疗过程。
1.病例资料
患者，女，53岁，因“右上后牙咬合不适1月”来诊。9年前因右上后牙有洞，于外院治疗并行全冠修复。近1月来患牙咬合不适，遇过冷过热刺激疼痛，偶有间歇性自发性痛。曾有拔除智齿病史，否认系统病史及药物过敏史。
检查：15烤瓷全冠修复体修复，边缘欠密合，颈部见明显灰线，叩诊不适，不松动，牙龈缘红肿。辅助检查：X线片显示3根，未见明显根尖周区阴影（图1）；复习外院CBCT：15为3根牙，颊侧2根，腭侧1根，其中近颊根有2根管（图2）。诊断：15慢性牙髓炎。治疗计划：15拆除全冠、根管治疗、全冠修复（患者知情同意）。
图1 15牙术前X线片
图2 根管治疗术前CBCT片。a：根管上断面；b：根管中断面；c：根尖区断面；MB：近中颊根管；DB：远中颊根管；P：腭根管
2.治疗方法及结果
4%盐酸阿替卡因（艾龙公司，法国）局部浸润麻醉，去除烤瓷冠，橡皮障隔湿，开髓揭顶，发现髓室底解剖复杂（图3a），在口腔科显微镜下使用SUPRASSON®P5型超声治疗仪、ED20工作尖清除根管口的钙化物，根管探针探及近颊2个根管似哑铃型，远颊1个根管，腭侧1个根管，10号不锈钢K锉（MANI公司，日本）探查根管，拔髓针摘除牙髓，根尖定位仪（VDWRAYPEX6，VDW公司，德国）测得近中颊根管（MB）长13.5mm，近中颊根第二根管（MB2）长14mm，腭侧根管长16mm，远中颊侧根管长13mm；ProTaper机扩预备腭根及远中颊侧根管至F2，MB、MB2预备至F1（图3b），根管预备过程中使用3%次氯酸钠溶液和生理盐水冲洗。根管内封入氢氧化钙糊剂。1周后复诊，AHplus和大锥度主尖试尖（图3c），热牙胶垂直加压法行根管充填术，术后X线片显示：4根管均为恰填（图3d）。术后患者临床症状消失，建议患者1周后全冠修复。
图3 根管治疗术中、术后情况。a：开髓后口内照；b：显微镜下根管口照；c：术中试尖；d：术后根充片
3.讨论
Yang等对238位中国人392个上颌第二前磨牙的CBCT图像研究后发现86.5%为单根牙，13.5%为双根牙，未见3根牙；54.3%为双根管，按照Vertucci分类标准，大多数双根管牙齿的根管形态表现为Ⅳ型，其次为Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅴ型，只有1颗牙有3个根管。牙根数目和性别间差异没有统计学意义。
Bürklein等研究了512颗德国人上颌第二前磨牙的CBCT图像，发现大部分为单根（82.6%），17%为双根，0.4%为3根；超过一半的牙齿有双根管（56.3%）。单根牙的根管形态包含8种Vertucci的根管结构，但最常见的是V型（28.7%）和VI型（25%）；男性的牙根和根管数目多于女性，差异有统计学意义。Elnour等应用显微CT对沙特阿拉伯人的100颗上颌第二前磨牙三维重建图像分析后发现67%为单根牙，30%为双根牙，3%为3根牙；在根管形态上，65%为双根管，其次是30%单根管和5%3根管；根据Vertucci分类标准，最常见的为Ⅳ型和Ⅴ型，此外在19%的牙齿中还发现了与Vertucci分类不一致的其他类型。由此可见不同种族人群上颌第二前磨牙根管形态变异性很大。尽管发病率很低，但多个根管的存在增加了根管治疗的难度。
术前仔细检查X线片和必要时使用CBCT作为额外的诊断工具对发现解剖变异很重要。但CBCT放射剂量大，价格较贵，不是常规的诊断手段，这就要求临床医生正确运用普通牙片技术并结合临床所见完成诊断。本病例术前拍摄的牙片比较清晰的显示3根的存在。但由于投照角度的原因，根管存在重叠影像，不易发现多根管的存在。Vertucci研究发现两个影像学征象提示前磨牙有3根：①如果根中1/3的近远中距等于或大于根颈1/3的近远中距，这可能表明有2个颊根或在1个颊根中有2个根管；②根管图像连续性的迅速消失。
为了探查额外根管，本病例治疗中使用了口腔手术显微镜来改善临床视野。显微镜有许多优点，它提供了更好的照明和放大多达20倍的可视化操作领域；高倍放大有助于鉴别髓室底的解剖细节和根管入口；也有助于术者准确地观察根管深部，清楚地看到根管分叉处的根管口，在直视情况下对多根管进行定位并完成治疗。研究表明根管系统变异具有一定的对称性。Li等对1403颗上颌第二前磨牙根管系统进行的CBCT研究发现，81.8%的第二前磨牙左右两侧牙根和根管数目对称分布，73.2%的第二前磨牙在牙根和根管数目、形态上均存在对称性。这说明若一侧前磨牙中出现变异根管，应警惕对侧出现相同根管构型。
