右侧上颌第二前磨牙3根管诊疗分析
上颌第二前磨牙以单根或双根多见，3根管病例鲜有报道。我们在临床接诊1例上颌第二前磨牙3根管病例，现报道如下。
1.病例资料
患者男性，30岁，因右上后牙疼痛3d就诊。3d前右上后牙开始疼痛，冷热食疼痛加剧，夜间疼痛加剧。检查：15远中邻面深龋，探痛（+++），冷热诊疼痛明显。X线片示龋坏深及髓腔，未见根尖周低密度影和根尖周膜增宽（图1）。诊断：右上5急性牙髓炎。
图1 患者术前全景片
第一次处理：常规消毒，利多卡因局麻下15去龋坏，开髓，封无砷失活剂。患者第二次就诊诉封药后疼痛消失。检查：15封药保存良好，叩（-）。第二次处理：去除封药，揭除髓室顶，清理髓腔，探查发现颊侧有2根管，根尖定位仪测定颊侧两工作长度20mm，K锉根管预备到20#，益锐M3镍钛锉预备至004锥度25#，试尖拍片（图2）。腭侧根管预备同颊侧2根管预备，再试尖拍片（图3），提示工作长度合适。3%过氧化氢，0.9%氯化钠交替冲洗，用吸潮纸尖吸干根管。牙胶尖加登士柏AHplus糊剂侧压充填根管，可乐丽菲露树脂充填。术后拍片显示根充恰填（图4）。嘱患者不咬硬物，1周后患牙冠修复。
图2 右上第二前磨牙试尖片
图3 右上第二前磨牙二次试尖片示3根管
图4 右上第二前磨牙3根管充填术后
2.讨论
上颌第二前磨牙多为1个根管或2个根管，临床上出现3根管的概率极低。顾永春等对上颌第二前磨牙的研究表明，Ⅰ型根管占44.79%，Ⅱ型到Ⅶ型根管（双根管）占52.90%，Ⅷ型根管（3根管）仅占1.16%。Kartal等研究了300颗离体上颌第二前磨牙的根管系统，其中单根管型48.66%，双根管型50.64%，3根管型0.66%。
本病例提示临床进行上颌前磨牙根管治疗时，应充分考虑根管解剖形态的变异性，以免遗漏根管而使治疗失败。例如探查颊侧冠颈部龈下凹陷的根面沟，提示有颊侧根分叉存在的可能。应结合X线片仔细检查，观察X线片中上颌前磨牙根中1/3的近远中径与牙颈部近远中径相等或更大时考虑可能存在第三个根管。
与传统影像学方法相比，锥体束CT在诊断遗漏根管方面也具有较大优势。有条件者可使用根管显微镜以提高根管口的发现率。若怀疑上颌前磨牙存在第三个根管，在进行髓腔预备时，即可在颊侧将洞形近远中向扩展。在寻找定位根管口时，可通过牙胶尖试尖片推测遗漏根管的方位，通畅根管时要换用更细小的8＃或10＃K型锉，以达到彻底、完善的根管治疗结果。另外，研究表明上颌对侧前磨牙表现出高度的根管对称性，提示医师若发现患者口内单个前磨牙有多根管的情况，应有探查对侧同名牙是否为多根管的意识。
