一例全部前磨牙畸形中央尖诊疗分析
畸形中央尖（central cusp deformity）是一种牙齿形态异常的牙体硬组织非龋性疾病，一般位于牙合面中央窝处，呈圆锥状突起，发生率约为2.00%～2.98%，多见于下颌前磨牙，尤以第二前磨牙最多见，常呈对称性发生。其发生原因不明，一般认为发生此种畸形是由于牙体发育期间受全身或局部不利因素的影响，牙乳头组织向成釉器突起，在此基础上形成釉质和牙本质。
畸形中央尖折断或者磨损后，会引起牙髓暴露继而发生感染。笔者在临床上发现1例，除因正畸原因拔除2个前磨牙导致无法追溯以外，剩余的6个前磨牙均有畸形中央尖，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
患者，女，19岁，因左上后牙牙龈鼓包1年余就诊。
1.2临床检查
面部对称，无肿胀，14和24缺失（病历记载表明，因正畸需要于6年前拔除），15、25、34、35、44、45牙合面均有畸形中央尖，并有不同程度的磨损（图1），以25为重，呈圆环形，颊侧牙龈龈缘下约6mm处可见窦道（图2），探诊窦道溢脓，牙体松动（－），冷诊无不适，叩（±）。18、28、38、48阻生。X线全景片显示：25根周膜稍增宽，根尖低密度影。18、28、38、48阻生（图3）。
图1 全部前磨牙均有畸形中央尖，并有不同程度的磨损
图2 主诉牙25窦道，牙合面观及X线片情况
图3 X线全景片示18、28、38、48阻生
1.3诊断
①25畸形中央尖，慢性根尖周炎；②15、34、35、44、45畸形中央尖；③18、28、38、48阻生。
1.4治疗计划
①25根管治疗，后择期冠修复；②15、34、35、44、45行多次少量磨除法做预防性处理；③18、28、38、48转颌面外科择期拔除。
1.5结果
①25根管治疗完成，根充到位，根尖少量糊剂溢出（图4）。术后3个月复查，患者25颊侧未见明显窦道，无明显咬合不适及其他特殊不适症状。②15、34、35、44、45按计划分次磨除；③18、28、38、48尚未拔除。
图4 25根管治疗术后片
2讨论
2.1概述畸形中央尖发生率约为2.00%～2.98%，原因不明，一般认为发生此种畸形是由于牙体发育期间受全身或局部不利因素的影响，牙乳头组织向成釉器突起，在此基础上形成釉质和牙本质。
2.2临床表现
畸形中央尖女性多发，多见于前磨牙，尤其是下颌第二前磨牙，偶见于上颌前磨牙，常对称发生，也可不对称发生于个别前磨牙上；多位于前磨牙牙合面中央呈圆锥形突起，该突起也可出现在颊嵴、舌嵴、近中窝和远中窝，宽约2mm，高约1～3mm，最高可达3.5mm，多为圆柱形、圆锥形或者半球形；多为釉质组成，半数的畸形中央尖有纤细的髓角伸入。当患牙萌出，建立咬合后，此突易被磨损，易折断而继发牙髓和根尖周病。中央尖折断或被磨损后，临床上表现为圆形或椭圆形黑环，中央有浅黄色或褐色的牙本质轴，在轴中央有时可见到黑色小点，此点就是髓角，但在此处不能探入。
X线检查显示畸形中央尖多为牙根短、根管粗大、根尖孔敞开或呈喇叭口状。本例中，除因正畸原因拔除2个前磨牙导致无法追溯外，现存6个前磨牙，均有畸形中央尖并伴不同程度的磨损。拔除的2个前磨牙也很有可能有畸形中央尖，这样的高比例病例鲜少报道。
2.3治疗
畸形中央尖的早期一般都没有任何症状，但由于畸形中央尖非常细，容易磨损。圆锥形的中央尖萌出后不久与对颌牙接触，易折断，引起牙髓感染，坏死或并发尖周炎，使还没有发育好的牙根停止发育，造成瘘道、囊肿、牙根吸收甚至导致牙齿早失。这种终止发育的根尖呈喇叭口形，但也有一部分中央尖逐渐被磨损，修复性牙本质逐渐形成，或属于无髓角伸入型。这类牙有正常的活力，牙根可继续发育。因此，对于有畸形中央尖的患牙应该早发现，并根据不同情况，给予及时的相应处理。对圆钝而无妨碍的畸形中央尖可不作处理。尖而长的畸形中央尖易被折断或者磨损而露髓。这种情况可在及时发现后，给予早期预防性治疗。
目前，临床上常用的早期预防性治疗畸形中央尖的方法有分次磨除法、窝沟封闭剂法、树脂预防性充填法、一次性磨除后盖髓法，其治疗效果不一。
传统分次磨除法每2～3周磨除一次，每次磨除约0.5mm，并使用脱敏剂，或患者自行使用脱敏牙膏脱敏，使修复性牙本质形成从而降低髓角高度避免露髓。此方法简单，患者痛苦小，可保持牙髓的正常活性并且不影响牙根的正常发育。但是也存在以下问题：磨除过程中产生的物理性刺激激惹牙髓可能导致牙髓发生不可逆性病变；磨除过程中较难掌握其量化标准；有些细小的牙髓伸入点无法用肉眼及X线片观察到而被忽视，易引起穿髓而引发感染。所以，在操作时，应严格控制调磨量，避免医源性穿髓。
窝沟封闭剂法为一次性磨除中央尖直至低于距离牙合面约0.5mm的位置处，然后对其进行消毒，吹干，应用光固化窝沟封闭剂涂抹于畸形中央尖的断面，固化以及调磨早接触点，无需使用酸蚀法。该方法可一次性完成治疗，但是窝沟封闭剂的耐磨性差且容易脱落，并且磨除中央尖的量化标准也不易控制，若磨除过多，也会造成医源性穿髓。
树脂预防性充填法是通过光固化树脂粘贴保护牙尖，少量预备牙体后，将树脂粘结于牙尖周围，围绕牙尖雕刻成金字塔形，通过自然磨耗牙尖，形成继发牙本质。该方法可一次性完成，且磨除牙体组织较少，但光固化复合树脂也较易脱落且每次充填仍需预备牙体。一次性磨除后盖髓法是在严格的消毒麻醉后，一次性磨除牙尖，制备洞形后盖髓治疗。此方法操作简单，可一次性完成治疗，但术中若未严格控制无菌操作易导致牙髓感染。上述4种方法目的都是促使修复性牙本质形成，修复性牙本质是因严重的损伤如深龋及其窝洞制备、意外露髓等造成原成牙本质细胞破坏崩解，诱导牙髓中的前体细胞分化为成牙本质样细胞所产生的纤维状或管状牙本质。其诱导效果主要取决于剩余牙本质厚度、活性分子的浓度和活性、是否为无菌环境三方面因素。
氢氧化钙具有中和酸、抑菌、诱导成牙本质细胞分化的作用，是目前临床常用的盖髓剂。除了氢氧化钙、玻璃离子及脱矿或天然牙本质盖髓剂外，MTA也由于具有良好的生物相容性、无细胞毒性、可以防止细菌微漏的发生、促进组织再生、不受潮湿环境的影响的特点成为近年来研究的热点。
畸形中央尖折断，引起牙髓或根尖周病变，但牙根未发育完成时，为保存患牙促使牙根继续发育完成，可行根尖诱导形成术，在不同材料的诱导下诱导根尖周干细胞形成成牙骨质细胞，继而形成牙骨质，牙周膜中的纤维也能形成类牙骨质结构，促使根尖发育完成。畸形中央尖折断，引起牙髓或根尖周病变时，须行根管治疗术治疗患牙。
从微创牙科的角度看，畸形中央尖的早期预防有着重要的意义。畸形中央尖目前的治疗方法多为对症治疗。畸形中央尖的患牙，根据不同的临床表现有多种不同的治疗方法，各种治疗方法都有相应的优缺点。笔者认为提高疗效的关键是早期诊断，早期治疗，加强对畸形中央尖牙防治知识的宣传，避免错过最佳治疗时机，最大限度的保存患牙，保持牙列的完整性和功能性。遗憾的是，本例患者早期没有发现，直至左上后牙出现明显症状后才就诊，由于已经是慢性根尖周炎，患牙只能行根管治疗。但在检查中发现其余5个畸形中央尖，可以进行预防性治疗，选用少量多次磨除法，分次磨除，现已治疗完成，在随访过程中尚未出现明显的不适症状。
