气管插管时发现会厌巨大肿物病例分析
患者，女，53岁，体重61公斤，入院诊断为左肾肿物性质待查，拟在全麻下行腹腔镜下左肾部分切除术。患者既往无声音嘶哑，无咽喉部不适，无胸闷憋气。甲颏间距6 cm，Mallampati分级Ⅲ级，麻醉前评估存在喉镜暴露困难，拟用视可尼喉镜行明视插管。
患者入手术室时HR78次/分，BP130/75 mmHg，SPO2 97%，RR20次/分。右上肢建立静脉通道，左桡动脉穿刺并置管。面罩吸氧2 L/min，采用静脉快诱导：咪达唑仑4 mg、芬太尼0.1 mg、丙泊酚80 mg、顺式阿曲库铵20 mg。患者自主呼吸消失后手控通气，潮气量480 ml，频率20次/分，SPO2 100%，气道压力14～18 cm H2O，血流动力学稳定。镇静和肌松满意后，拟行气管插管（ID7.0）。将视可尼喉镜置入口腔后，见会厌处一巨大肿物，将声门口从左侧大部分堵塞。肿物大小约3 cm×2.5 cm×2 cm，充血呈红色，性质不明。
在做好气管切开准备后用纤支镜绕过肿物进行插管，镜头前端接触肿物后有少量出血。和上级医师及头颈外科医师沟通后，判断插管可能会引起肿物出血或脱落堵塞气道。考虑到手术为择期手术且麻醉风险较大，与家属沟通后决定暂停麻醉和手术。退出视可尼，行面罩手控通气。给予纳洛酮0.3 mg、新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg、地塞米松10 mg，并密切监测患者的生命体征。
给药后15 min后患者自主呼吸开始恢复，20 min后患者清醒，自主呼吸完全恢复，肌力Ⅴ级。观察30 min后患者生命体征平稳，送回病房。回病房后给予吸氧，心电监护及全麻术后护理。术后第二日，患者行鼻咽喉镜检查：左侧会厌舌面见肿物隆起，表面不平，因肿物遮挡无法观察声门情况，肿物质脆，活检四块送病理检查。
诊断提示：会厌肿物。病理结果提示：黏膜下淋巴组织增生。头颈外科会诊后建议气管切开后行经颈会厌肿物切除术。两周后，患者在我院气管切开后全麻下行经颈会厌肿物切除术，过程顺利，预后好。一个月后患者在我院于全麻下行腹腔镜下左肾部分切除术，预后好，于10天后出院。
讨论
本例患者术前无声嘶、无咽喉部不适、无呼吸困难。术前未引起重视，导致麻醉诱导后才发现会厌肿物遮挡声门，增大了麻醉过程中肿物破裂或出血引起气道梗阻的风险。考虑到插管会引起肿物脱落或出血，停止手术后复苏并送回病房，给患者及家属带来了精神和经济的负担。舌根、会厌及相邻组织出现淋巴组织增生时患者通常表现为咽部有异物感，干咳、声嘶、胸闷憋气等表现。但该患者术前主诉无特殊，这就增大了诊断的难度。
对于此类病人，我们建议术前行鼻咽喉镜检查，插管利用可视设备进行引导，避免因盲探对声门及其周围造成损伤。本例患者采用视可尼插管，可以清晰地观察到声门周围的情况。避免了因普通喉镜暴露或者盲探插管造成的肿物破裂出血堵塞气道的发生。视可尼喉镜（Shikani Optical Stylet，SOS）是一种半硬式高分辨率光学纤维气管插管内窥镜，可提供即时可视的口腔和气道解剖成像，且成像清晰便于操作。适用于声门高的患者、颈椎活动受限的患者、残齿的患者、张口受限的患者、肥胖的患者、会厌肥大、增生等喉结结构异常的患者等。
视可尼喉镜的可塑型镜杆能够让镜头能更好地指向声门；对患者口腔及气道的损伤小且血流动力学稳定；在插管成功率和插管时间上有明显优势，联合纤支镜使用是我们解决困难气管插管的常用方法。
