一例左颈部肿物病例分析
1.病例资料：
患者男性，63岁，因“左颈部肿物5年，近半年逐渐长大”于内蒙古医科大学附属医院口腔颌面外科就诊。体检发现患者面部两侧不对称，颈侧部近下颌角处扪及一个5.0 cm×4.0 cm×3.5 cm的包块，质地硬，边界不清，无触痛。
颈部软组织CT：左侧颌下区胸锁乳突肌前缘见软组织肿块影，内部呈混杂密度影，大小约41 mm×23 mm，与邻近组织界限不清，邻近下颌骨未见破坏。颈部左侧口咽旁见肿大淋巴结。增强扫描：左颈部肿物混杂强化，动脉期CT值约45-83 HU（图1），CT诊断：左侧颌下区恶性占位或颈部淋巴结转移。
图1增强CT示左侧颌下区胸锁乳突肌前缘见混杂强化肿块，大小为41 mm×23 mm ；
肿瘤血清学标志物均在正常水平：CA-199为9.39 U/ml（正常值：2～37 U/ml），甲胎蛋白6.34 ng/ml（正常值：30～400ng/ml），癌胚抗原4.09 ng/ml（正常值0.5～5 ng/ml），CA-125 15.00 U/ml（正常值1～35 U/ml）。术前头颈部和肺部检查均未见异常。临床诊断：左颈部淋巴结转移癌？
治疗：全麻下行颈部左侧肿物切除术。沿颈部肿物平行处下颌皮纹切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，见质地硬、形状不规则、无包膜肿物，大小4.0 cm×3.5 cm，与颈阔肌、腮腺界限欠清，侵及胸锁乳突肌，肿物基底与血管鞘紧密粘连，解剖分离肿物并切除部分累及胸锁乳突肌，逐层缝合，加压包扎。
术后病理：大体为灰白、灰红结节状肿物，5 cm×4 cm×2 cm，表面大部光滑似有包膜，切面多结节状，灰白、灰黄、灰红相杂，实性质中，低倍镜下肿瘤呈囊实性结构，其中可见残留的鳃裂囊肿区域（图2），囊内衬上皮从层次较少的正常鳞状上皮到层次增多的不典型增生鳞状上皮及原位鳞状细胞癌移行，纤维组织囊壁内可见实性区的浸润性鳞状细胞癌，周围丰富的淋巴组织伴生发中心形成，未见有淋巴窦、髓质或滤泡问区结构的淋巴结（图3~5），囊内衬上皮及周围浸润癌免疫组化表达CK5/6（图6）和p63证实其鳞状上皮分化特征。病理诊断：鳃裂癌。术后曾接受放疗，随访5年未见复发和转移。
图2鳃裂癌中残留的鳃裂囊肿区域（HE低倍放大）；图3纤维结缔组织囊壁内衬上皮从层次较少的正常鳞状上皮向局部上皮层次增多的不典型增生、鳞状上皮及原位鳞状细胞癌移行，周围可见浸润性鳞状细胞癌，壁内可见较多淋巴组织（HE低倍放大）；图4囊内衬上皮可见从层次较少的正常鳞状上皮（△）向层次增多的不典型增生鳞状上皮（▲）、原位鳞状细胞癌（▼）移行（HE低倍放大）；图5纤维结缔组织囊壁周围见浸润性鳞状细胞癌，其中可见角化珠（HE中倍放大）；图6囊壁内衬上皮及周同的浸润性癌表达CK5/6（免疫组化SP法低倍放大）
2.讨论：
鳃裂癌的来源一直充满争议，1950年Martin等提出鳃裂癌的诊断标准：①发生部位为颈侧上部，沿胸锁乳突肌前缘生长；②组织学表现须与组织来源即鳃裂剩余一致；③随访至少5年，无其他原发肿瘤的发展；④最重要的一点是来源于上皮衬里囊肿的囊壁，组织学表现为癌的位于颈侧部。1979年Wolff等对诊断标准做了补充，认为鳃裂癌的内衬上皮应有从正常上皮、不典型增生上皮、原位癌、浸润癌的逐级进展。
1989年Khafif等修订完善了诊断标准：①肿瘤的发生部位同鳃裂囊肿（即颈侧上部）；②肿瘤的组织学表现与起源的鳃裂囊肿一致；③肿瘤存在于囊肿衬里上皮中；④存在从囊肿内衬正常鳞状上皮到癌的移行；⑤所有检查均未证实患者存在原发恶性肿瘤”，。本病例符合上述病理诊断标准。
