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气管插管后声门下坏死组织形成病例分析

2022.2.17

1.病例介绍

患者，女，72岁，体质量60kg。因“间断咳嗽、咳痰5年，体检发现右肺下叶结节影3个月”于2015年11月5日入院，诊断：右肺下叶背段结节。术前气道评估：患者睡眠中有鼾声，无呼吸暂停及夜间憋醒症状，可张口3横指，颈部活动可，无头后仰受限，甲颏距6.0～6.5 cm，马氏气道分级为Ⅲ级，CT检查未见声门下气道狭窄（图1a），总结此患者为可能的困难气道。

图1 声门下CT扫描像　a.术前；

静脉麻醉诱导后，弯喉镜片下喉镜暴露分级为Ⅱ级，选择型号为F35的左侧万灵科双腔支气管导管，反复插管导管未通过声门，后改用可视喉镜暴露下置入，以静吸复合方法维持麻醉。行右肺下叶背段切除术，术中病理示腺癌，术后更换内径7.0mm单腔气管导管并送入重症监护病房（intensive care unit，ICU）继续治疗。

术后诊断：右肺下叶腺癌。患者入ICU后因发现肺不张及肺部感染，治疗4d改善后，拔除气管导管。拔管后1h，患者烦躁、大汗、呼吸频率31次/min，有濒死感，氧饱和度由97%～100%降至88%（吸氧浓度50%），心率增至133次/min，三凹征明显，闻喘鸣音，遂立即行床旁气管插管。继续予辅助通气、维持液体负平衡、抗感染、静脉注射地塞米松等治疗4d后，再次拔管。拔管后6h，患者再次出现上述上气道梗阻症状体征。

予特布他林雾化液加布地奈德混悬液雾化吸入、无创呼吸机辅助通气、甲泼尼龙静脉滴注等处理后渐缓解。数天后患者持续声嘶，并自觉喉部异物、能随呼吸在喉部摆动，无法自主咳出异物，偶伴夜间呛咳及憋醒。床旁纤维支气管镜见白色活动带蒂组织附着于声门后联合。术后14dCT示：声门下方软组织密度影：坏死组织？异物？（图1b）。遂行纤维支气管镜下异物取出术，术中见声带后联合及声带下缘（气管上段）后壁黏膜糜烂，有白色隆起组织，表面坏死伴瘢痕形成，带蒂组织长约2 cm（图2），病理检查提示为黏液及纤维素样渗出物。术后患者自觉异物感明显缓解，无呛咳及夜间憋醒，声嘶缓解，于2015年12月2日好转出院。随访2个月，患者病情稳定，无咽喉部不适感。

图1 b.术后14d，声门下出现的软组织密度影（黑箭）致管腔狭窄

图2 纤维支气管镜检查下气道彩色像　a.声带后联合处白色隆起为坏死组织的蒂部；b.声门下气管后壁处白色隆起为坏死组织伴瘢痕形成

2.讨论

气道损伤为气管插管的并发症之一，其在ICU带气管导管机械通气患者中的发生率为11%，主要表现为喉水肿、环杓关节脱位、溃疡、损伤性喉肉芽肿及喉神经麻痹等，而喉及气管损伤后黏膜坏死少有报道。当受损的气道黏膜发生纤维素样变性坏死且基底部纤维化缩小后，便形成本例中所示的带蒂性坏死组织，临床上出现声嘶、咽痛、异物不适感，甚至上气道梗阻及瘢痕形成。插管致喉损伤的易感人群及高危因素包括：女性、气管导管管径过大、长时间带管、高套囊压力及困难插管。

本例患者为女性，使用双腔支气管导管的管径偏大，困难插管，反复插管，长时间带管，且套囊压迫均可能导致喉部及声门下气管黏膜损伤、坏死。临床上，套囊漏气试验、喉部超声、直接喉镜、纤维支气管镜检查可用于预测拔管后喉鸣，然而本例中这种坏死组织所致的间歇性上气道梗阻在带管过程中并未通过相关检查发现。拔管后，在无法判定患者呼吸困难原因时，应尽早进行颈部CT、直接喉镜或纤维支气管镜的检查以明确原因。

本例中第1次拔管失败仅视为喉水肿所致上气道梗阻，若能结合颈部CT或喉镜的检查则可为第2次拔管提前做好防范并早期治疗。本例患者声门下黏膜坏死组织在纤维支气管镜下表现为白色缺乏血供的带蒂组织，且病理结果为纤维素样渗出也支持黏膜坏死的诊断。对插管所致的喉损伤重在预防，应选择合适的导管型号，轻柔插管，充分润滑，减少带管时间，监测套囊压力≤25 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa）等。

对插管前即存在声嘶、声音低沉、吸烟、胃食管反流等可能并存气道水肿的高危患者，气管插管更易致气道黏膜损伤，医生在插管及拔管前更应小心评估。治疗上，对症状较轻的喉及声带黏膜坏死，可采用非手术治疗（包括禁止滥用声音、限制清嗓、指导合理用声等）。对造成持续性声嘶、咽部异物感及气道梗阻的大块坏死组织，应尽早在直接喉镜、支气管镜下或手术去除，以免致窒息或组织脱落造成肺不张，病情严重时应及时行气管插管或气管切开建立有创气道。

本例患者2次拔管后的上气道梗阻可能为气道黏膜坏死组织形成及喉水肿共同所致，治疗时应注意解除喉水肿的同时，直接行喉镜或纤维支气管镜检查解除坏死组织所致的气道狭窄。

综上所述，气管插管后声门下坏死组织的形成虽然发生率低，但却会对患者造成严重的生命威胁，麻醉及ICU医生应该在插管前做好气道的评估及困难气道的准备，预防并及时处理气管插管及ICU长期带管过程所致的损伤，在拔管前做好充分的评估，必要时行直接喉镜、纤维支气管镜及颈部CT检查，只有防患于未然，才能提高诊疗水平，避免医疗纠纷和事故。

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