一例患者体重快速增加病例分析
一位45岁的门诊病人，因不明原因体重增加、气促就诊。该患者HIV阳性（20世纪90年代前期年确诊）并接受抗逆转录病毒联合治疗（替诺福韦、恩曲他滨、地瑞拉韦联合利托那韦）。HIV感染得到有效控制，HIV病毒量监测不到，CD4为4.97×108/L。该患者病史比较复杂，患有抑郁、精神分裂症、厌食症和癫痫。在此之前还曾因肺部腺癌接受治疗，另伴有骨质疏松症及高脂血症。因此患者曾服用多种药物包括：普瑞巴林、奥美拉唑、加巴喷丁、氯硝西泮、碳酸锂、洛哌丁胺、胃复安、吡唑酮和非诺贝特。
患者自述，2013年10月，患者曾按医生处方服用甲地孕酮治疗厌食症，当时体重为64 kg。但体重增加后，于2014年5月停用甲地孕酮。停药5个月后，患者体重继续增加10 kg，患者血压也从130/83 mm Hg增加到163/97 mm Hg。2014年11月，患者出现呼吸困难并伴有慢性咳嗽。血生化显示丙氨酸转氨酶于2014年8月65 IU/L（参考值<40）增加到2014年11月129 IU/L。
图1 患者腹部可见紫色条纹
2015年1月，患者自述体重进一步增加（达到91 kg）并伴有呼吸急促。患者腹围同样增加，腹部有紫色条纹（图1）。患者腹腔无液体聚集（超声检查确定）。患者面部呈月亮状，清晨血清皮质醇为32 nmol/L（130-690）。患者自述用氟替卡松来缓解呼吸急促症状。
问题：
1、该患者最可能的诊断是什么？
2、你怎样治疗这位患者？
讨论：
1、由于皮质类固醇药物过度暴露导致的库欣综合征。
库欣综合征的症状和体征包括痤疮、向心性肥胖、高血压、多毛症、糖尿病、易出现瘀斑、紫纹、情绪波动，感染易感性增加、性欲低下、骨质疏松症和月经不调。症状逐渐发展且隐匿，因此，诊断通常不及时。
库欣综合征最常见的原因是长期大剂量糖皮质激素和长期糖皮质激素频繁应用。人工合成的糖皮质激素作用与机体分泌的皮质激素作用相似，具有有力的抗炎和免疫抑制作用，可以作为片剂、吸入剂、外用药物和注射药物用于治疗多种疾病，包括炎症性肠病、关节和结缔组织疾病、自身免疫性疾病、过敏和哮喘，还可以用来纠正内源性类固醇激素缺乏（Addison’s 病）和一些癌症的治疗。
短期类固醇激素的应用很少引起严重不良反应。但是，长期应用应注意潜在并发症的发生，因为此类药物长期、重复或大剂量应用时常可导致一系列不良反应。
2、停止类固醇激素的过度暴露改为糖皮质激素替代治疗。加强肾上腺抑制并发症的发生。
患者伴有HIV并持续接受利托那韦抗逆转录病毒治疗与糖皮质激素相互作用可导致医源性库欣综合征和肾上腺功能不全。利托那韦对P450系同工酶CYP 3A具有强力抑制作用，影响某些类固醇激素药物的代谢（包括布地奈德、氟替卡松、莫美他松和曲安奈德），增加这类药物血药浓度。
