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一例全麻患者心律失常病例分析

2022.4.05

患者，女，70岁，体重52kg，因胆囊结石行LC术，患者有多年高血压病史，术前心电图提示窦性心律66次/分，ST-T段改变，T波低平，自诉既往无劳动后心慌胸闷等不适，其他相关检查结果无明显异常，ASAⅡ级。

患者入室时BP 155/78mmHg，HR 80次/分，SPO2 98%，开放静脉通道，监测生命体征，全麻面罩吸氧，静脉注射东莨菪碱0.15mg后约10s，心电监护显示患者心率从80次/分升至130次/分，持续了约15s，心率逐渐下降至88次/分，BP162/85mmHg，询问患者未感不适，开始静脉注射舒芬太尼10μg、咪达唑仑2mg、丙泊酚50mg、维库溴铵6mg、依托咪酯12mg静脉诱导，置入喉罩顺利，麻醉机控制呼吸，测BP 116/62mmHg，HR 83次/分，术中丙泊酚 50μg（/kg·min）和瑞芬太尼 0.15μg/（kg·min）持续微泵输注，1%七氟醚吸入维持，术中维持患者血压在120/65mmHg左右，心率58~72次/分，PETCO2 32~36 cmH2O，SPO2 99%，手术历时40min。

手术完毕患者恢复神智和自主呼吸，吸痰后拔除喉罩，BP 158/87mmHg，HR 89次/分，SPO2 99%，因略感患者潮气量不够，静脉注射新斯的明（1mg）和阿托品（0.5mg）混合液1/2量拮抗肌松，大约不到1min，心电监护显示心动过速">室上性心动过速，最快时达170次/分（持续不到30s），准备静脉注射艾司洛尔时，心律转为频发室性早搏（部分呈二联律和三联律），之后频发室性早搏和短阵心动过速交替出现，以频发室性早搏为主，当即给以利多卡因50mg单次静脉注射，利多卡因100mg持续静脉注射，20min后早搏次数逐渐减少（仍部分呈二联律和三联律），因为患者意识清醒，未诉不适，BP 138/78mmHg，HR93次/分，SPO2 99%，接PCIA，送患者回监护病房，抽静脉血急查心肌酶值。

手术结束后约50min随访患者，心电监护显示窦性心律92次/分，无早搏无心动过速，SPO₂99%，BP 135/85mmHg，患者神志清楚，未诉不适。术后第二天随访患者生命体征稳定，心肌酶值无异常。4d后患者痊愈出院。

讨论

本例患者出现心律失常的原因分析：

①患者自诉无劳动后心慌胸闷等不适，而术前心电图提示窦性心律，各导联ST-T段改变，T波低平，提示该患者术前可能存在无症状性心肌缺血的可能。加上气腹手术时腹内压增加，静脉回流减少，血液潴留于下肢，同时腔镜胆囊手术时患者常置于10°~20°的头高足低位，因重力作用，也可使回心血量减少，可诱发或加重患者心肌缺血缺氧而导致心律失常的可能。

②静脉注射东莨菪碱0.15mg后，患者出现了心动过速，在手术结束麻醉恢复期时，静脉注射新斯的明阿托品后，患者再次出现了心动过速，充分说明该患者对胆碱受体阻断药异常敏感。心动过速导致了患者心脏做功增多，心肌氧耗增加，心肌供血不足，心动过速是麻醉期间引起心肌缺血和心肌梗死的主要原因。

术中急性心肌供血不足，缺氧，低温，及手术刺激等均可诱发心律失常。该患者经过利多卡因治疗后，心律失常及时纠正，没有导致严重的后果。麻醉手术过程中出现的各种心律失常，是围麻醉期一种常见的并发症，导致其发生的原因很多，包括电解质紊乱，麻醉药对心脏电活动的影响，麻醉与手术操作的影响，低温，缺O2和CO2蓄积，以及心肌缺血等。

对于术前合并有电解质紊乱的患者术前应纠正后再考虑手术，围术期要避免患者缺氧，气腹手术要尽量避免腹压过高而造成患者循环波动过大，使用对心脏电活动影响较大的药物时要密切观察病情，尤其是对于术前有高血压，隐匿型冠心病或无症状性心肌缺血的患者，麻醉过程中要尽量避免使用或减量使用阿托品，虽然麻醉下的心律失常多为一过性良性心律失常，但如果让心律失常持续或继续演变为性质严重的心律失常，可影响血流动力学的稳定而危及到患者生命。熟知麻醉期间发生心律失常的原因，加强预防，早期发现，及时处理，可有效提高麻醉的安全性。

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