TRI—急诊PCI的首选方案
急性心梗（AMI）是心内科急危重症，严重威胁患者生命。目前，急诊介入治疗（PCI）是最有效的急诊再灌注方法，急诊PCI术途径包括：经股动脉、经桡动脉、经尺动脉、经肱动脉，其中经股动脉途径介入治疗（Transfemoral
Intervention,
TFI）是经典途径，其操作简单、方便易行，但并发症发生率高、术后患者卧床时间长；经桡动脉途径介入治疗（Transradial
Intervention,
TRI）近年来得到越来越广泛应用，降低了并发症发生率，但技术掌握略显困难；经尺动脉、经肱动脉途径因操作难度较大，只做为特殊情况下的备选途径。
PCI作为冠状动脉血运重建的一种微创方法，始于1977年由德国医生Andreas
Gruentzig实施的世界上第一例经皮冠状动脉成形术（PTCA）。此后的30年里，以
PTCA为基础的PCI技术迅速发展，成为冠心病血运重建治疗的重要手段。1989年，加拿大医生Campeau首先报道了穿刺桡动脉行冠状动脉造影术的安全性和可行性。
1992和1993年，荷兰医生Kiemeneij等先后报道了经桡动脉经皮球囊冠状动脉成形术及支架置入术，使PCI进入了新纪元。魏盟教授于1999年在《中华心血管病杂志》首先发表了经桡动冠脉造影术（Transradial
Angiography,
TRA）及TRI术的学术论文，标志着TRI术在国内的正式开展，之后，国内TRA及TRI发展迅速，2006年国内163家医院共进行了108
658例TRA和45176例TRI，2007年，111家医院参与调查，共进行了115124例TRA（占冠状动脉造影总数的60.24％）和48379例TRI（占PCI总数的56.28％）。目前，经桡动脉已成为国内PCI术的主要途径。
对于AMI直接PCI术，近十年来，国内外进行大量急诊TRI的尝试。抢救AMI关键在于缩短罪犯血管再通时间，所谓时间就是心肌，时间就是生命。经桡动脉PCI能否获得与股动脉相似的再灌注时间是影响预后的关键。Louvard在一个双中心的注册研究中发现急诊TRI治疗AMI成功率与经股动脉相似，且穿刺点严重出血并发症少。Ziakas对155个AMI患者分别通过不同途径行直接或补救PCI，结果也提示两组有相似的手术成功率，住院期间MACE无显著性差异，但经股动脉组血管并发症明显增多。之后国内外多个研究也证实了急诊TRI的可行性、安全性。在我国，急诊TRI
发展迅速，2007年所调查的115124例TRA 中，急诊TRI 2284例，占急诊PCI总数的
31.99％，并发症发生率低于2.9％。2011年，上海市第六人民医院完成急诊PCI 215例，其中急诊TRI
201例，占93.5％％。在德国慕尼黑刚结束的2012ESC会议上，公布了2012ESC
AMI-STEMI治疗指南，新的指南对于急诊PCI也建议TRI。
急诊TRI适用于绝大多数需行急诊PCI的AMI患者。AMI患者一般状态较差，容量不足，且需强化抗栓治疗，使经股动脉行急诊PCI后穿刺局部的大出血、皮下血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、腹膜后血肿、皮肤破溃感染及拔除鞘管时迷走神经反射等并发症的危险增加，同时因延长了卧床和住院时间，增加了深静脉血栓形成及肺栓塞的风险。而与其相比较，急诊TRI优点明显：桡动脉走行表浅，无重要的静脉与神经伴行，不易发生与穿刺有关的血管神经损伤；创伤小，易于止血，血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等出血或血管并发症少，更不易发生危及生命的大出血；患者心理压力轻，易于接受；术后无体位限制，易于整体病情恢复，尤其对于急性心梗伴左心功能不全者，避免了加重心衰的强迫平卧位；术后方便护理；缩短住院时间，减少住院费用。
急诊TRI手术操作与择期TRI相仿，器械选择上应更有利于缩短手术时间。穿刺点多选择桡骨茎突近心端2～3cm处；造影时推荐使用左右冠共用导管如Tig导管等，减少器械重复进出上肢动脉可能导致的血管痉挛；多选择6F指引导管完成PCI
手术。为缩短手术时间，也可选择左右冠共用指引导管同时完成造影及PCI术，如 6F
IL指引导管。当然，根据手术需要，其他造影导管或指引导管均可选择，为增加支撑力，必要时可利用5进6技术。之后手术操作与TFI或择期TRI相当。
任何事情皆有其两面性，TRI也是如此，并非所有AMI均可行急诊TRI，以下情况应考虑TFI：
（1）持续心源性休克。病人的休克状态绝大多数是由于冠状动脉阻塞导致心肌缺血坏死，从而影响心肌收缩力和心室泵功能，再加上神经反射及血容量不足，导致血压下降以至危及生命。在此情况下桡动脉常扪不清，穿刺成功率低，多次穿刺又将浪费宝贵的抢救时间，故首选股动脉途径行PCI。
（2）病情严重，生命危在旦夕。患者心梗后出现血流动力学不稳定、内环境紊乱、酸碱失衡或因恶性心律失常经多次心肺复苏，病情极度危重，需尽快PCI并尽早结束手术，应首选TFI。
（3）术后需IABP辅助。估计术后需IABP的患者，因最终需穿刺股动脉，也应放弃桡动脉途径。对于术中即需要IABP辅助的患者，也可尝试单侧股动穿刺+ 单侧桡动脉穿刺途径，从而避免双侧股动脉穿刺，尽量减少并发症。
（4）桡动脉途径操作困难或存在禁忌。急诊PCI术，桡动脉穿刺失败、导丝导管到位困难、或其他原因预计将严重影响手术进程时，不应耗费过多时间，而应该果断改行股动脉途径。对于存在桡动脉穿刺禁忌的情况，如同侧尺动脉闭塞、桡动脉闭塞、局部动静脉造瘘、穿刺局部外伤或感染等，应首选股动脉途径。
（5）初学TRI的术者，因为初学者穿刺桡动脉的时间要明显大于穿刺股动脉。
另外，采取急诊TRI时，也应注意一些常见并发症，例如出血、穿刺点局部血肿、上肢动脉走行区的血肿、感染等，更应避免发生严重的并发症，例如骨筋膜室综合症、神经损伤致爪型手、压迫时间过长致局部组织坏死等。总之，急诊TRI是一种有着广阔前景的核心技术，能够达到经股动脉急诊PCI相似的手术成功率和预后，且血管并发症少，效益-费用比高，优势明显，但桡动脉冠脉技术学习周期长，操作难度高，同时也要注意选择合适患者，并避免一些并发症的发生。
