右侧肺部感染诊治病例分析
【一般资料】
61岁，农民，女性
【主诉】
咳嗽伴发热5天，加重1天
【现病史】
患者于入院前五天，因下雨着凉后出现咳嗽，无明显咳痰，在家中口服药物后，症状不得缓解，并逐渐加重，于入院前一天，咳嗽较前加重，并出现发热情况，在家中给予退烧药物治疗后来我院就诊，闷着查胸部ct：右侧肺部炎性改变。以，肺部感染收住院，患者自发病以来精神欠佳，饮食差二便正常。
【既往史】
既往否认高血压病史,否认糖尿病病史。否认冠心病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,无药物过敏史。预防接种史不详,系统回顾无待殊。
【查体】
T:37.9℃、P:79次/分、R:18次/分、BP:150/100mmHg全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻未见异常。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺可闻湿性啰音。心界无扩大,心律79次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
胸部ct：右侧肺部炎性改变
【初步诊断】
右侧肺部感染
【鉴别诊断】
肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。
【诊疗经过】
入院后一级护理，低盐低脂饮食，吸氧，静点抗生素，稀释痰液等药物治疗。
【临床诊断】
右侧肺部感染
【病例分析/讨论】
患者，为老年女性，平素身体健康，本次发病病因明显，根据入院后辅助检查诊断，明确入院后给予头孢他啶，左氧氟沙星，盐酸氨溴索静点。
病例来源：爱爱医
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