肺部感染诊治病例分析
【一般资料】
女性，60岁，农民
【主诉】
咳嗽、咳痰伴上腹部胀满20天入院。
【现病史】
患者缘于入院前20天,无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,有痰,不易咳出,不伴发热,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛头晕,伴上腹部胀满,食欲差,无饥饿感,无恶心、呕吐,无返酸、烧心,无腹痛，腹泻,在家口服药物(具体不详)及静点“先锋霉素”治疗,效果不佳,故为进一步诊治而来我院,查肺CT示:右肺中叶慢性炎性改变;数字胃肠示:胃炎;以“肺炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食差,睡眠较差,大小便如常。
【既往史】
既往冠心病病史3年,1年前有腰椎间盘手术史,无高血压、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,有输血史,否认药物及其它过敏史。
【查体】
体温:36.4℃,呼吸:18次/分·心律:72次/分,血压120/85mmHg·全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律72次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,上腹部轻压痛,无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠吗音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
肺CT示:右肺中叶慢性炎性改变;数字胃肠示:胃炎。
【初步诊断】
1.肺炎;2.胃炎;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病;4.腰椎间盘突出术后。
【鉴别诊断】
肺结核：多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变躲在胸尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。
【诊疗经过】
治疗方案:静点头孢哌酮舒巴坦、沐舒坦，天麻素，银杏叶提取物、泮托拉唑等药物及对症治疗,密切注意病情变化。
【临床诊断】
1.肺炎;2.胃炎;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病;4.腰椎间盘突出术后。
【病例分析/讨论】
患者入院后积极完善相关检查，静点抗生素，稀释痰液，雾化吸入等药物治疗，同时加用质子泵抑制剂等药物治疗，患者住院后症状明显好转
病例来源：爱爱医
