肺部感染诊治病例分析(四)
【一般资料】
女性,55岁,农民
【主诉】
咳嗽咳痰伴发热15天,加重伴纳差两天。
【现病史】
患者入院前15天无明显诱因出现咳嗽为阵发性,有痰较易咳出为白色,量中等伴发热,体温最高时39℃,无寒颤,头痛,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,近两天来,患者咳嗽,咳痰加重,伴纳差为求进一步治疗,来我院就诊,查胸部ct,左下肺炎性改变,以:肺炎收住院,患者,自发病以来精神差,睡眠欠佳,二便正常。
【既往史】
否认肝炎,结核等传染疾病史,无手术外伤史及药物过敏史。
【查体】
体温:38.8℃,心律:90次/分,呼吸:20次/分,BP:130/70mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻未见异常,,口唇无发绀,双侧扁桃体无肿大,颈软无抵抗。双肺听诊,呼吸音粗,两肺闻及湿性啰音,心界无扩大,节律规整,心音低钝未闻及病理性杂音,腹部平软,无隆起,无反跳痛肌,紧张四肢各关节无畸形,活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
查胸部ct,左下肺炎性改变
【初步诊断】
左侧肺部感染
【鉴别诊断】
肺结核,多有全身中毒症状,如午后低热,盗汗,乏力,无力,体重减轻,失眠,x线可见肺尖或锁骨上下密度不均,消散缓慢,且可形成空洞,或肺内播散。
【诊疗经过】
一级护理,低盐低脂饮食。应用:抗生素,稀释痰液及对症处理。
【临床诊断】
左侧肺部感染
【病例分析/讨论】
患者入院后,给予头孢他啶,左氧氟沙星抗感染,沐舒坦,稀释痰液,氧气雾化吸入。住院治疗两天后,患者体温下降,自觉症状明显好转,下一步:继续静脉给药,一周后复查ct。
病例来源:爱爱医