卡氏枝孢瓶霉所致着色芽生菌病病例分析
患者为57岁家庭主妇，来自中国东部的江苏省。患者因左手腕无症状皮损2年就诊。患者1年前在当地医院临床诊断为孢子丝菌病，皮损活检示真皮有化脓性肉芽肿反应。口服10%碘化钾溶液（20ml/d）有效，但中断治疗后近2个月复发。患者既往体健，否认外伤史。
体格检查：左手腕有直径2.5 cm的孤立性结痂性红色结节[图1a，略]，除此之外还有零星的“黑点”。其余检查均无异常。皮损的皮肤镜检查（手持式数字显微镜，AM7515MZT，×50）可见白色和粉红色背景，其上有鳞屑和零星的不规则黑红点[图1b，略]。
直接显微镜检查（20%氢氧化钾处理）为阴性。皮损处的3个结痂和分泌物样本以沙堡弱培养基培养，温度28℃。2周后，所有培养基均见深橄榄绿色粉状菌落[图2a，略]。随后进行平皿培养， 28℃下培养近2周，可见相同的菌落[图2b，略]。小培养的显微镜检查可见分生孢子链，向外扩展、稀疏分枝，分生孢子椭圆形、光滑、对称，形态符合Cladophialophora [图2c，略]。聚合酶链反应和核核糖体RNA基因ITS测序证实为C. carrionii（GenBank登记号：KX29073），即卡氏枝孢瓶霉。
在真菌培养和分子生物学诊断结果出来之前，我们患者根据既往病史和临床表现再次被诊断为孢子丝菌病。不过真菌学检查最终诊断为着色芽生菌病。
虽然误诊，但治疗方向却正确。患者口服特比萘芬（500mg/d），外用萘替芬酮康唑乳膏，并用温热治疗（2h/d，温度达42℃），治疗4周后临床症状便改善[图3a和b，略]。值得注意的是，治疗期间的皮肤镜下的“黑红点”逐渐消失[图1d和1f]。特比萘芬治疗16周后（500mg/d治疗11周，然后250mg/d治疗5周），皮损完全愈合，遗留轻微的萎缩性瘢痕[图4a和4b，略]，真菌直接检查和培养阴性，因此停止治疗。在8个月的随访中，患者病情未见复发。
在江苏等中国东部的省份，报道孢子丝菌病和着色芽生菌病的病例不常见。其中，孢子丝菌病在我国东北省份（如黑龙江、辽宁，尤其是吉林）常有报道[3]。至于着色芽生菌病，我国北方地区的主要病原菌是卡氏枝孢瓶霉，而南方地区的主要病原菌是裴氏着色霉（F. monophora）[4,5]。
着色芽生菌病主要累及男性腿部，临床表现多样，包括结节型、疣状或植物型、肿瘤型、瘢痕型和淋巴管型（孢子丝菌样）[1]。我们的临床最初诊断也是孢子丝菌病，由于流行病学和临床表现更符合孢子丝菌病而不是其他疾病，并且病史显示口服碘化钾溶液（20ml/d）有效。考虑到患者此前已经进行了皮肤活检，因此直接开始进行抗真菌治疗，未进行再次活检。然而，随后的真菌学检查证实正确诊断应该是着色芽生菌病。
皮肤镜下白色和粉色背景对应于粗糙性皮损，不规则的黑红点对应于肉眼的黑点。其实，黑点代表炎症反应和出血产物经上皮清除现象[6]。现已广泛认为经上皮排除现象是从皮肤上清除异物或改变组织成分的组织病理学现象[7]。着色芽生菌病的特点是混合性真菌肉芽肿和肉芽肿通过上皮细胞清除侵入物和上皮细胞，这在清除真菌的防御机制方面起着积极的作用[8]。此外，在皮肤镜下，“黑红点”逐渐消失，这提示这种情况与病情改善相对应。因此，皮肤镜下不规则的黑红点可能是诊断着色芽生菌病的线索。
伊曲康唑或特比萘芬是治疗着色芽生菌病的一线药物，根据已发表的资料，治愈率在15%到80%之间[9]。此外，热疗是治疗着色芽生菌病的有效方法，当温度超过40℃–42℃时可杀死致病真菌[10]。热疗不仅通过直接杀灭真菌发挥作用，还可能通过增强细胞免疫反应发挥作用[10]。
在此，我们分享了一则由卡氏枝孢瓶霉所致着色芽生菌病的非典型病例，此病例临床形似孢子丝菌病。真菌学检查是此病诊断的金标准，而不是单纯的皮肤活检或临床表现。此外，皮肤镜检查是一种有效的、无创的方法，可以根据不规则黑红点提示此病的诊断。在本例中，口服特比萘芬、外用萘替芬酮康唑乳膏和热疗联合治疗是最佳选择。
参考文献（略）
