一例皮炎芽生菌致肺部感染病例分析
病例资料
患者女，17岁，定居于加拿大。2014年6月无明显诱因出现咯血，晨起痰中带血丝，无发热、胸痛及呼吸困难。
胸部X线片示左下肺结节影，口服阿奇霉素1周，无明显改善，服中药（具体不详）治疗1个月后上述症状好转。2014年12月再次出现咯血块，2015年1月开始咯鲜血，于2015年2月就诊于华中科技大学医学院附属同济医院。
入院时患者皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗糙，左下肺可闻及少量湿啰音。
体格检查：体温36．5℃，脉搏120次/min，血压116/78mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。
实验室检查：白细胞计数14．72×109/L，超敏C反应蛋白22．3mg/L，降钙素原（PCT）0．08μg/L。
初步诊断为肺部感染。
入院后经头孢哌酮舒巴坦、替考拉宁及莫西沙星抗感染治疗，效果欠佳，患者体温仍有波动，最高达39．1℃。全院会诊后考虑患者定居于北美，根据胸部CT表现怀疑为组织胞浆菌引起的肺部感染，遂停用抗菌药物，口服伊曲康唑200mg1次/d治疗。
3月16日胸部CT（图1）与2月28日胸部CT（图2）比较，左肺下叶病灶有扩大趋势。3月24日在CT引导下行肺活组织检查，病理结果为炎性肉芽肿，巨噬细胞及多核浆细胞内可见圆形红染颗粒，疑似真菌孢子（图3）。
肺组织进行真菌培养，3周后25℃条件下可见白色绒毛状丝状真菌生长，35℃条件下可见酵母样菌落生长，灰白色、奶酪状（图4）。25℃培养物镜下可见透明、有隔的菌丝以及较短的分生孢子梗，分生孢子为单细胞，呈梨形或球形，箭头所示为分生孢子（图5）。35℃培养物镜下可见酵母细胞，球形、壁厚、单极出芽、存在宽大基底（图6）。
根据其双相生长的特性及镜下形态特征，初步鉴定为芽生菌，后经rDNA‐ITS区分子生物学测序鉴定为皮炎芽生菌。
伊曲康唑治疗3d后体温恢复正常，4月9日后无咯血，仅有阵发性咳嗽，咳少许黄白色黏痰。因芽生菌病与组织胞浆菌病治疗的首选药物均为伊曲康唑，出院后继续口服伊曲康唑6个月，7月13日电话随访，患者恢复良好，基本痊愈。
讨论
芽生菌病是由皮炎芽生菌引起的感染性疾病，皮炎芽生菌是一种双相真菌，多经呼吸道或皮肤感染，也可累及泌尿生殖道、骨骼及中枢神经系统。芽生菌病主要发生于美国、加拿大和墨西哥，近些年南非、津巴布韦、印度、以色列等陆续有报道，我国也有个别病例报道。
本例患者定居加拿大，患病后回国治疗，属于输入性病例。随着人口在世界范围内的广泛流动，一些地方性的病原菌如球孢子菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌等在流行区外出现散发报道。
芽生菌病好发于成年男性，可能与男性在野外（土壤为皮炎芽生菌天然栖息地）所处的时间更长有关。有研究显示，狗感染皮炎芽生菌的报道较多，尤其在皮炎芽生菌病高发的地区，但人感染皮炎芽生菌是否经狗传播尚未被证实。
本例患者免疫力正常，发病前未接触过动物。皮炎芽生菌的体外培养时间较长，有些菌株需1～2个月。皮炎芽生菌菌丝相的分生孢子与荚膜组织胞浆菌的大分生孢子形态相似，不同的是这些分生孢子较光滑，酵母相菌落在光学显微镜下可观察到酵母型细胞，呈球形，产单个芽生孢子，且芽生孢子基底部与母细胞间有广泛结合。
由于皮炎芽生菌在我国分离较少，多数实验室对其形态学的鉴定经验不足，鉴定难度较大，故分子生物学测序对菌株进行鉴定是必要的补充。
真菌的rDNA-ITS不参与到成熟核糖体中，故所受到的选择压力小，进化速率较快，具有广泛的多态性，在属内不同菌株之间表现出高度保守性，且ITS区相对较短，容易设计通用引物进行PCR扩增，这些特点使得ITS区测序比较适合于真菌的鉴定。
芽生菌病在20世纪30年代前的很长一段时间内与隐球菌病、组织胞浆菌病、粗球孢子菌病和巴西副球孢子菌病相混淆。
本例患者曾被怀疑荚膜组织胞浆菌肺部感染，经验性使用了伊曲康唑治疗，这与皮炎芽生菌在治疗首选药物上是相同的，故未调整用药。研究表明，对轻中度的皮炎芽生菌肺部感染选择口服伊曲康唑持续治疗4～6个月，治愈率可为90%～95%。
